Инструментальные методы и их роль
При выявлении подозрительных фибринозных налетов в качестве дополнительных методов исследования применяются риноскопия, ларингоскопия и бронхоскопия.
Основная цель этих вмешательств — точное установление протяженности патологического процесса. Визуализация дыхательных путей дает возможность объективно оценить степень обструкции и выраженность стеноза, что необходимо для определения тяжести течения дифтерии гортани и выбора дальнейшей тактики ведения пациента.
Дифференциальный диагноз при поражении ротоглотки
При локализованных и распространенных формах дифтерию необходимо отличать от ряда инфекционных заболеваний, сопровождающихся тонзиллитом.
- Фолликулярная и лакунарная ангины (стафило- и стрептококковые): Характеризуются полным соответствием выраженности местного воспаления и общей интоксикации. В отличие от дифтерии, отсутствует отек слизистой ротоглотки и миндалин, а их структура не нарушена. Налет в лакунах имеет консистенцию сметаны, не возвышается над эпителием, легко снимается шпателем, не оставляя после себя кровоточащих эрозий. Подчелюстные лимфоузлы при этом резко болезненны.
- Скарлатина: Отличается яркой, «пылающей» гиперемией слизистой с четкой границей по мягкому небу, наличием пятнисто-папулезной сыпи и бледного носогубного треугольника. Общетоксический синдром преобладает, лимфаденит резко болезненный (вплоть до периаденита).
- Ангина Симановского-Венсана: Проявляется односторонним, безболезненным кратерообразным некрозом миндалины с грязным зеленоватым налетом и гнилостным запахом. Регионарный лимфаденит почти не выражен.
- Сифилис (вторичный): Сифилиды в подсосочковой зоне могут напоминать нежный фибринозный налет, чаще на одной миндалине. Интоксикация и боль в горле отсутствуют, течение длительное (недели). Возможно развитие полиаденита и охриплости при вовлечении гортани.
- Туляремия (ангинозная форма): Характерны язвенно-некротические дефекты и формирование крупного бубона (умеренно болезненного) через несколько дней от начала болезни. Отека окружающих тканей нет, в крови — лейкопения и лимфомоноцитоз.
Имитация токсических форм дифтерии
Токсические формы дифтерии, сопровождающиеся выраженным отеком ротоглотки и шеи, требуют проведения дифференциальной диагностики с ожогами и тяжелой хирургической патологией.
Химические и термические ожоги Формирующиеся на ожоговой поверхности сероватые налеты могут имитировать распространенную дифтерию. Однако их плотность и массивность никогда не достигают степени дифтерийного фибрина. Решающее значение имеет анамнез, наличие ожогов во рту и пищеводе, выраженная боль, слюнотечение и дисфагия при отсутствии признаков интоксикации в дебюте.
Гнойные процессы (абсцессы и флегмоны)
- Паратонзиллярный абсцесс: Просвечивающий через истонченную слизистую гной может выглядеть как фибринозный выпот. Патология развивается после неадекватно леченной ангины, проявляется односторонней пульсирующей болью, тризмом и высокой лихорадкой. Настоящих налетов нет. Пункция с получением гноя разрешает сомнения.
- Флегмона шеи и ангина Людвига (флегмона клетчаточных пространств дна полости рта): Дают максимальное сходство с токсической дифтерией. Отличительные признаки — нейтрофильный гиперлейкоцитоз с резким сдвигом влево, потрясающие ознобы и поты. Отек шеи приобретает «деревянистую» плотность, багрово-синюшный оттенок, а состояние пациента быстро утяжеляется из-за угрозы сепсиса и шока.
Дифтерия гортани: истинный и ложный круп
Дифтерию гортани (истинный круп) в первую очередь дифференцируют с «ложным крупом», который развивается на фоне ОРВИ, парагриппа, кори или коклюша. Ложный круп возникает в разгар болезни на фоне высокой температуры, развивается остро и не сопровождается предшествующей стойкой афонией. Приступы успешно купируются отхождением слизистой мокроты и применением спазмолитиков, муколитиков и седативных средств. При ларингоскопии виден подсвязочный катаральный ларингит.
Другие причины стеноза, требующие исключения:
- Грибковые и герпетические поражения: Развиваются постепенно на фоне иммуносупрессии, сочетаются со стоматитом и гиперсаливацией, редко приводят к асфиксии.
- Инородные тела: Характеризуются внезапным приступом удушья и кашля без предшествующей интоксикации и без изменения голоса (часто при аспирации у детей или лиц с алкоголизмом).
- Онкология гортани: Отличается очень медленным, неуклонным нарастанием признаков стеноза.
- Заглоточный абсцесс: Возникает после травмы задней стенки глотки (например, костью) или как осложнение ангины.
Для отличия налёта при стрептококковой или стафилококковой ангине от дифтерийного, помните правило «трех НЕ»: налёт НЕ выступает над миндалинами, НЕ кровит при снятии, НЕ требует усилий для удаления (снимается легко и растирается).
Вопросы с занятий и экзамена
В чём главные отличия ложного крупа от дифтерии гортани?
Ложный круп при ОРВИ начинается остро, на фоне высокой лихорадки и интоксикации, без предшествующей стойкой потери голоса (афонии). Приступ быстро купируется после отхождения слизистой мокроты на фоне спазмолитической терапии.
Как отличить токсическую дифтерию от ангины Людвига?
При ангине Людвига отёк шеи имеет «деревянистую» плотность с багрово-синюшными пятнами, наблюдается интермиттирующая лихорадка с ознобами и резкий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до юных форм.
Может ли химический ожог горла выглядеть как дифтерия?
Да, ожоги могут формировать сероватые налёты. Однако они менее массивные, сопровождаются сильной болью, слюнотечением и признаками ожога полости рта и пищевода, а интоксикация в дебюте отсутствует.
Каковы особенности налета при ангине Симановского-Венсана?
Для нее характерен односторонний грязный зеленоватый налет, покрывающий глубокое кратерообразное и безболезненное некротическое поражение миндалины с выраженным гнилостным запахом.
Что ещё разобрать по теме
- Параллелизм местных и общих симптомов при лакунарной ангине
- Гемограмма при токсических формах дифтерии и гнойных флегмонах
- Клиническая картина и ларингоскопия при катаральном подсвязочном ларингите
- Дифференциальная диагностика сифилитических поражений ротоглотки
- Оценка тяжести стеноза при аспирации инородных тел
Разберите тему целиком в курсе «Инфекционные болезни»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Редкие формы дифтерии» и ещё 3 312 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 41 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Респираторные инфекции»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.