Лучевая диагностика перед вмешательством
До начала эмболизации необходимо подтвердить диагноз, исключить другие патологии и оценить расположение миоматозных узлов (fibroids).
- УЗИ (US): Доступный, но субъективный метод, который сильно зависит от квалификации специалиста и плохо визуализирует кровоснабжение узлов.
- МРТ (MRI): Безоговорочный метод выбора. Выполняется строго с контрастным усилением. Главная цель — обнаружить миомы, не накапливающие контраст (non-enhancing fibroids), так как ЭМА для них нецелесообразна.
Ни один лучевой метод не способен достоверно выявить случайно совпавшую лейомиосаркому без признаков распространения за пределы матки. Если у пациентки есть сопутствующий аденомиоз (adenomyosis), это не является противопоказанием, однако клинический эффект от ЭМА может быть менее выраженным, чем при изолированной миоме.
Техника проведения процедуры
Пациентку госпитализируют в день операции и обязательно оставляют в стационаре на ночь для контроля постэмболизационного болевого синдрома. Протокол обезболивания требует назначения опиоидов и противорвотных препаратов.
Основные этапы:
- Доступ: Чаще всего осуществляется через правую общую бедренную артерию (common femoral artery).
- Катетеризация: Используется катетер формы «кобра» (4–5F). Его проводят через бифуркацию аорты в контралатеральную переднюю ветвь внутренней подвздошной артерии. Для селективной работы с маточной артерией применяют коаксиальный катетер — это обеспечивает свободный кровоток и снижает риск спазма.
- Введение эмболизата: Используется несферический поливиниловый спирт (PVA) с размером частиц 300–700 мкм. Введение продолжают до достижения полного стаза (complete stasis).
- Завершение: После эмболизации одной стороны катетер подтягивается, и аналогичная процедура выполняется на ипсилатеральной маточной артерии.
Безопасность и сравнение с хирургией
Главное преимущество эмболизации перед хирургическим лечением — более быстрое восстановление пациентки. Однако метод не лишен осложнений:
- Легкие: Постэмболизационный синдром (боль, лихорадка), выделения из влагалища.
- Тяжелые (редко): Экспульсия миоматозного узла (fibroid expulsion), тяжелая инфекция, преждевременная недостаточность яичников.
Важный недостаток ЭМА заключается в том, что значительному числу женщин (20–30%) требуется повторное вмешательство из-за рецидива симптомов. Кроме того, при некоторых формах миомы хирургия эффективнее (например, гистероскопическая резекция субмукозных узлов на ножке).
ЭМА при послеродовых кровотечениях (ПРК)
Тяжелые кровотечения осложняют около 10% живорождений. Эмболизация никогда не применяется как первая линия терапии при ПРК. Это метод, который используют при неэффективности утеротоников, внутриматочных баллонов и компрессионных швов.
Особенности эмболизации в акушерстве:
- Доступ всегда должен быть двусторонним из-за мощного перекрестного кровообращения в малом тазу.
- Целевой сосуд эмболизируется гемостатической губкой (Gelfoam).
- КТ-ангиография перед операцией проводится редко, так как факт кровотечения очевиден.
- Если на ангиограмме не видно явного источника (что часто бывает при атонии матки), выполняется «эмпирическая эмболизация».
Неудачи редки, но возможны при тяжелых аномалиях плацентации. В таких случаях может потребоваться гистерэктомия.
Аномалии плацентации
Грозной причиной акушерских кровотечений является дефект decidua basalis, из-за которого ворсины хориона проникают в миометрий. Различают три степени:
- Placenta accreta (приращение) — 84% случаев. Инвазия в миометрий.
- Placenta increta (врастание) — 13%. Инвазия до серозной оболочки.
- Placenta percreta (прорастание) — 3%. Прорастание за пределы матки (например, в мочевой пузырь).
Риск таких аномалий резко возрастает при сочетании рубца на матке и предлежания плаценты. Идеальная тактика — выявление проблемы на пренатальном этапе (МРТ/УЗИ) для планирования родов в условиях рентгеноперационной с аппаратом для аппаратной реинфузии крови (cell salvage).
Вопросы с занятий и экзамена
Является ли аденомиоз противопоказанием к ЭМА?
Нет, не является. Однако симптомы могут быть идентичны миоме, а клинические результаты вмешательства при аденомиозе обычно менее выражены.
Можно ли начинать лечение послеродового кровотечения с эмболизации?
Нет, это метод «последней надежды». Алгоритм начинается с введения утеротоников, применения внутриматочного баллона и компрессионных швов.
Почему перед ЭМА обязательно проводят МРТ, а не просто УЗИ?
МРТ с контрастным усилением — единственный надежный способ выявить миоматозные узлы, не накапливающие контраст, так как для них эмболизация неэффективна.
Что ещё разобрать по теме
- Особенности применения ЭМА у женщин, желающих сохранить фертильность (исследование FEMME)
- Протоколы обезболивания и ведение постэмболизационного синдрома
- Виды эмболизирующих агентов и их отличия (PVA, Gelfoam)
- Интервенционные методы спасения при placenta percreta
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Эмболизация маточных артерий» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Интервенционная радиология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.