Почечная симпатическая денервация

Роль почечной симпатической нервной системы

Развитие и поддержание повышенного артериального давления невозможно без непосредственного участия почек. Почечная симпатическая нервная система (SNNS) работает в двух основных направлениях, формируя замкнутый патологический круг.

Афферентная иннервация (от почек к ЦНС): Почки выступают мощным источником центральной симпатической стимуляции. Этот механизм активно включается при артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, хронической болезни почек (ХБП) и терминальной почечной недостаточности (ESRD).

Эфферентная активация (от ЦНС к органам-мишеням):

• Кровеносные сосуды: происходит выраженная вазоконстрикция, что ведет к глобальному повышению сосудистого тонуса.
• Сердце: увеличивается частота сердечных сокращений (HR) и возрастает сократимость миокарда.
• Почки: снижается почечный кровоток (RBF) и скорость клубочковой фильтрации (GFR). Одновременно усиливается секреция ренина, задерживается натрий (Na+) и увеличивается объем циркулирующей жидкости.

Почечная симпатическая денервация (RDN)

Методика разработана для пациентов с трудноконтролируемой (резистентной) артериальной гипертензией. Суть процедуры заключается во введении в почечную артерию специального катетера (например, системы SPYRAL с четырьмя электродами) для радиочастотного воздействия на нервные волокна.

Клиническая история и доказательная база:

1. Изначально метод показывал высокую эффективность, однако крупное исследование US HTN-3 (с наличием sham arm — контрольной группы с имитацией процедуры) не выявило преимуществ денервации в снижении давления по сравнению с плацебо-вмешательством. Это привело к резкому спаду применения технологии.
2. В 2016 году Европейский консенсус рекомендовал не отказываться от метода, а продолжить углубленные исследования.
3. С появлением новых технологий (таких как катетеры Spyral) появились обнадеживающие данные, что послужило стартом для глобального рандомизированного клинического исследования SPYRAL HTN в 2018 году.

Интервенции при опухолях почек

Сегодня эндоваскулярные вмешательства при опухолях почек (Renal Tumours) практически полностью ограничены жизнеспасающей остановкой кровотечений. Практика предоперационной эмболизации для облегчения хирургического удаления ушла в прошлое благодаря совершенствованию техники самих операций.

Доброкачественные опухоли (Benign)

Встречаются относительно редко, однако требуют четкой тактики:

• Онкоцитомы: при малых размерах их крайне сложно дифференцировать от злокачественных новообразований из-за схожей морфологии. Кровоточат редко, поэтому эмболизация выполняется лишь в казуистических случаях.
• Ангиомиолипомы (АМЛ): более распространенная патология, часто ассоциированная с туберозным склерозом (множественные АМЛ — частая причина смерти таких больных). Главный критерий риска — размер более 4 см. При таких габаритах спонтанное кровотечение возникает в 50–60% случаев, причем треть пациентов поступает в стационар в состоянии геморрагического шока.

Методика эмболизации: Методом выбора является суперселективная эмболизация, позволяющая контролировать кровотечение более чем в 90% случаев.

• Агенты: используются микрочастицы, спирт и спирали (часто в комбинации).
• Цель: воздействие непосредственно на сосудистое русло самой опухоли и окклюзия питающего сосуда.
• Результат: благодаря суперселективности потеря функции здоровой ткани почки минимальна или отсутствует.
• Осложнения: изредка возможны рецидивы кровотечения (rebleeding), требующие повторной процедуры. Разрыв аневризмы встречается крайне редко.

Тактика при злокачественных опухолях

Абсолютное большинство злокачественных новообразований представлено почечно-клеточным раком (ПКР / RCC). В 85% случаев эти опухоли гиперваскулярны (обильно кровоснабжаются), что делает их отличной мишенью для эмболизации.

Спонтанное кровотечение для ПКР — частое явление, которое может спровоцировать даже незначительная травма в анамнезе. Нередко именно кровотечение становится первым клиническим проявлением рака.

Особенности эмболизации при ПКР:

• Если вторая (контралатеральная) почка функционирует нормально, наиболее простым и надежным подходом считается эмболизация всей пораженной почки.
• Важный технический нюанс: установка окклюзирующих спиралей в главную проксимальную почечную артерию кажется быстрым решением, но клинически рекомендуется проводить дистальную эмболизацию.
• Причина: злокачественные опухоли часто имеют паразитарное кровоснабжение из окружающих сосудов (например, поясничных артерий). При закрытии только главного проксимального ствола эти коллатерали продолжат питать опухоль. Поэтому за паразитарными сосудами необходимо тщательно следить и эмболизировать их при необходимости.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патогенез центральной симпатической стимуляции при хронической болезни почек и сердечной недостаточности.
• Устройство катетера SPYRAL и физические принципы многоэлектродной радиочастотной абляции.
• Связь ангиомиолипом (АМЛ) с генетическими мутациями при туберозном склерозе.
• Топографическая анатомия поясничных артерий и формирование паразитарного кровоснабжения опухолей почек.

Другие темы раздела «Интервенционная радиология»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.