Тактика интервенционного радиолога при кесаревом сечении
Сложные вмешательства при риске массивной кровопотери, такие как кесарево сечение с планируемой гистерэктомией, требуют мультидисциплинарного подхода и информированного согласия пациентки (ее мнение относительно сохранения матки имеет решающее значение). Базовым условием является обеспечение двустороннего доступа через общие бедренные артерии (a. femoralis communis).
В операционной выделяют две основные стратегии работы специалиста:
- Выжидательная тактика: После установки интродьюсеров и обеспечения доступа врач просто контролирует ситуацию. Если акушеры успешно справляются с кровотечением традиционными хирургическими методами, эндоваскулярный этап не проводится.
- Проактивная тактика: До выполнения разреза на матке или плаценте заблаговременно заводятся проводники. При необходимости в общих подвздошных (a. iliaca communis), внутренних подвздошных (a. iliaca interna) или непосредственно маточных артериях (a. uterina) раздуваются окклюзионные баллоны. Это позволяет превентивно снизить приток крови к органам таза в самый критический момент операции.
Особенности баллонной окклюзии и скрытые риски
Ключевой технический момент процедуры — математически точный подбор размера внутрисосудистого баллона. Крайне важно помнить о безопасности плода: если катетеризация маточных артерий проводится до момента родоразрешения, требуется предельная осторожность. Эти сосуды очень чувствительны, и их рефлекторный спазм может спровоцировать острую аноксию у ребенка.
Матка обладает богатой коллатеральной сетью и способна получать дополнительное (паразитарное) кровоснабжение из ветвей бедренной артерии. Именно поэтому предпочтительной тактикой считается установка баллонов в общих подвздошных артериях — это перекрывает большую часть внематочного притока крови. В качестве крайней меры (маневр отчаяния для спасения жизни) может применяться окклюзионный баллон в аорте. Если после раздувания баллонов кровотечение остановлено, и акушер надежно ушил источник, последующая эмболизация обычно не требуется.
Показания и техника эмболизации
Если после сдувания (дефляции) баллонов кровотечение стремительно возобновляется, показана немедленная эмболизация. Процедура должна быть максимально селективной (прицельной), чтобы минимизировать зону ишемии. Стандартным материалом выступает губка Gelfoam, хотя технически возможно применение практически всех видов микрочастиц.
Интересно, что если консилиум принимает решение оставить матку с вросшей плацентой in situ (без удаления), именно эмболизация сосудов матки может стимулировать последующую безопасную инволюцию плацентарной ткани. Основной технической сложностью является работа в акушерской операционной: обилие персонала и использование мобильной С-дуги (дающей субоптимальное изображение) усложняют задачу. По возможности пациентку рекомендуют транспортировать в специализированную ангиографическую операционную.
По статистике, кумулятивный успех эмболизации достигает 91%. В качестве терапии второй линии эмболизация показывает результативность 86%, опережая компрессионные швы (75%) и перевязку тазовых сосудов (36%).
Влияние аномалий плацентации и внематочная беременность
Эффективность эндоваскулярного гемостаза напрямую зависит от характера акушерской патологии. Инвазивная плацента является главным предиктором неудачи эмболизации. Выделяют три степени инвазии: приращение к миометрию (accreta), врастание в него (increta) и полное прорастание сквозь стенку матки (percreta). Чем глубже инвазия, тем агрессивнее формируется кровоснабжение из внематочных артерий, которые очень трудно полностью перекрыть. Для профилактики массированной кровопотери при таких диагнозах стандартом считается превентивная баллонная окклюзия обеих маточных артерий.
Отдельного внимания требует шеечная внематочная беременность. Хотя она встречается редко (около 0.15%), риск профузного кровотечения при ней колоссален. Эмболизацию здесь применяют как для остановки уже идущего кровотечения, так и профилактически — перед кюретажем. Однако частота рецидивов геморрагии высока (около 25%), что в итоге может потребовать радикальной хирургии.
Синдром тазового полнокровия (PCS)
Помимо экстренных жизнеугрожающих ситуаций, интервенционные радиологи занимаются лечением хронической тазовой боли, связанной с расширением и рефлюксом в тазовых венах (хотя прямая связь до конца не доказана). Предрасполагающими факторами выступают многоплодные беременности, несостоятельность венозных клапанов, влияние эстрогенов и анатомические компрессии (например, сдавление левой яичниковой вены верхней брыжеечной артерией).
Пациентки с таким синдромом часто проходят долгий путь обследований, включая диагностическую лапароскопию (у половины находят кистозные яичники). Золотым стандартом инструментальной диагностики остается традиционная овариальная венография, проводимая с приподнятым головным концом стола. Это позволяет избежать спадения вен, характерного для УЗИ и МРТ в положении лежа. Диагноз подтверждается при расширении яичниковой вены более 5 мм, наличии ретроградного кровотока, извитых коллатералей и задержке выведения контраста из малого таза.
Осложнения эндоваскулярных процедур
Несмотря на высокую безопасность в опытных руках, вмешательства несут риски, чаще связанные с местом артериального доступа. К крупным осложнениям относят:
- Ишемические поражения нижних конечностей и ягодичной области.
- Некроз тканей матки, шейки, влагалища, тонкого кишечника и стенки мочевого пузыря.
- Неврологические повреждения (ишемия и вовлечение бедренного или седалищного нервов).
Вопросы с занятий и экзамена
В каком случае после раздувания баллонов все равно требуется эмболизация?
Эмболизация показана, если при контрольном сдувании баллонов кровотечение возобновляется. Процедура должна быть максимально прицельной с использованием частиц Gelfoam.
Почему инвазивная плацента снижает шансы на успешную эмболизацию?
При врастании плаценты в миометрий формируется крайне агрессивное и хаотичное кровоснабжение. В процесс активно вовлекаются не только маточные, но и внематочные артерии, которые технически сложно полностью изолировать.
Почему венография при тазовом полнокровии предпочтительнее МРТ?
При проведении МРТ или УЗИ пациентка лежит на спине, из-за чего расширенные вены могут временно спадаться. Венография проводится с приподнятым головным концом стола, что позволяет объективно оценить рефлюкс и истинный диаметр сосудов.
Что ещё разобрать по теме
- Клинические примеры экстравазации из мышечных ветвей прямой мышцы живота (после кесарева сечения)
- Техника установки аортального окклюзионного баллона в акушерстве
- Сравнение эффективности эмболизации, компрессионных швов и рекомбинантного фактора VII
- Эндоваскулярный контроль при постабортных кровотечениях
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Эндоваскулярный гемостаз при акушерских кровотечениях» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Интервенционная радиология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.