Причины стеноза и показания к операции
Стеноз почечной артерии запускает каскад ишемических явлений. Клинически он проявляется вторичной артериальной гипертензией, снижением функции почек и малоизученным состоянием — внезапным отеком легких (flash pulmonary oedema).
Ведущая причина сужения — атеросклероз. Бляшка обычно поражает само устье сосуда (ostium). Долгое время стентирование считалось золотым стандартом, однако крупные исследования (такие как CORAL) не выявили преимуществ рутинной установки стентов перед консервативной терапией.
Сегодня стентирование обосновано лишь при строгих показаниях:
- Рефрактерная артериальная гипертензия;
- Быстрое ухудшение функции почек;
- Критический стеноз (>90%) в единственной почке;
- Рецидивирующий flash-отек легких;
- Острая почечная недостаточность при сохранном размере почки (>8 см).
Техника ангиопластики и стентирования
Доступ в 90% случаев осуществляется через бедренную артерию (трансфеморально). Процедура проводится на фоне введения гепарина и спазмолитиков.
- Через проводниковый катетер (6–7F) в артерию заводятся низкопрофильные системы (0.014–0.018 дюйма).
- Выполняется баллонная ангиопластика (PTA).
- При атероматозном поражении устанавливается баллон-расширяемый стент (balloon-expandable). Это необходимо для предотвращения эластического спадения (elastic recoil) сосуда.
Клинический нюанс: стент должен выступать в просвет аорты на 2–3 мм. Для этого критически важна точная настройка угла наклона С-дуги, чтобы визуализировать устье артерии без наложения на контур аорты.
Особенности при фибромускулярной дисплазии
У лиц молодого возраста (особенно женщин) следует подозревать неатеросклеротическую природу стеноза. Самая частая из них — фибромускулярная дисплазия (около 10% от всех стенозов).
Ее классический морфологический тип — медиальная фиброплазия. На ангиограмме она дает симптом «нити жемчуга» (string of beads) из-за чередования очагов стеноза и микроаневризм. В отличие от атеросклероза, такие поражения отлично поддаются изолированной баллонной ангиопластике (без установки стента), что часто приводит к полному излечению от артериальной гипертензии.
Почечная денервация (Renal Denervation)
Примерно до 30% пациентов с эссенциальной гипертензией не могут достичь целевых показателей АД на медикаментозной терапии. Одной из причин является симпатическая гиперактивность.
Эфферентные и афферентные симпатические волокна проходят в адвентициальном слое почечных артерий. Суть почечной денервации (RDN) заключается во введении специального катетера-зонда в почечную артерию и разрушении этих нервов с помощью энергетических импульсов. Метод выполняется под местной анестезией как хирургия одного дня.
Вопросы с занятий и экзамена
Какой метод лучевой диагностики лучший при подозрении на стеноз почечной артерии?
Оптимальный метод — магнитно-резонансная ангиография с контрастированием (МРА). Однако гадолиний противопоказан при рСКФ < 15 мл/мин из-за риска нефрогенного системного фиброза.
Почему при атеросклерозе почти всегда ставят стент, а не обходятся только баллоном?
Атеросклеротические бляшки устья склонны к эластическому спадению (elastic recoil) после раздувания баллона. Стент предотвращает этот процесс.
В каком слое артерии проходят нервы-мишени для денервации?
Симпатические нервные волокна проходят в адвентиции (наружном слое) почечной артерии.
Что ещё разобрать по теме
- Патофизиология внезапного отека легких (flash pulmonary oedema)
- Эмболизация сложных аневризм бифуркации конфигурацией «стент-в-стент»
- Неатероматозные артерииты: артериит Такаясу, нейрофиброматоз, синдром Уильямса
- Проблема нефрогенного системного фиброза при использовании гадолиния
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Эндоваскулярные вмешательства на почечных артериях» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Интервенционная радиология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.