Терминология и виды грыж диска
Лучевые методы (МРТ, КТ) позволяют достоверно описать геометрию смещенного материала и его связь с материнским диском:
- Протрузия (Disc protrusion): основание выпячивания шире, чем любой другой диаметр смещенного вещества диска.
- Экструзия (Extruded disc): ширина основания меньше максимального диаметра смещенного материала (в аксиальной или сагиттальной проекции). Этот термин предпочтительнее для пациентов, так как «экструзия» редко встречается без симптомов.
- Секвестрированный фрагмент (Sequestrated fragment): подвид экструзии, при котором полностью отсутствует связь между диском и выпавшим материалом.
- Миграция (Migration): смещение дискового материала от места экструзии, когда достоверно определить наличие связи с диском по снимкам невозможно.
По распространенности грыжа считается фокальной, если занимает менее 25% окружности диска, и на широком основании (Broad-based) — при вовлечении 25–50% окружности.
Грыжи также делят на сдерживаемые (материал покрыт фиброзным кольцом) и несдерживаемые (фиброзное кольцо прорвано). Точно отличить их на МРТ или КТ сложно — для этого применяется дискография (при несдерживаемой грыже контраст вытекает).
Анатомическая классификация (зоны смещения)
Для точной коммуникации радиологов с хирургами локализацию фрагментов описывают по анатомическим ориентирам.
В аксиальной (поперечной) плоскости:
- Центральная (задняя срединная зона).
- Парацентральная.
- Субартикулярная (зона латерального кармана).
- Фораминальная (межпозвонковое отверстие).
- Экстрафораминальная (снаружи от отверстия).
- Передняя (включает переднелатеральную зону).
В вертикальной плоскости ориентируются на ножки дуг позвонков:
- Супрапедункулярный уровень.
- Педункулярный уровень.
- Инфрапедункулярный уровень.
- Уровень диска.
Спонтанная регрессия грыжи
Грыжи межпозвонковых дисков (особенно поясничные) часто подвергаются спонтанной регрессии. Это происходит за счет дегидратации, ретракции обратно в щель или воспалительной резорбции. В шейном отделе регрессия чаще наблюдается при срединных и диффузных мягкотканных грыжах, а в грудном отделе встречается редко.
МРТ-предикторы регрессии:
- Высокая интенсивность сигнала на Т2-ВИ.
- Периферическое накопление контрастного препарата (гадолиния) на Т1-ВИ вокруг секвестра (указывает на активную абсорбцию).
- Накопление контраста задней продольной связкой (воспалительный ответ) или эпидуральным пространством (венозный застой).
Примечание: Материал, вышедший в эпидуральное пространство, рассасывается быстрее, чем грыжи, находящиеся под связкой.
Дегенеративные изменения костного мозга (Modic)
На фоне патологии диска в замыкательных пластинках и субхондральной кости развиваются реактивные изменения. В 1988 году Modic выделил три их типа, которые четко видны на МРТ:
| Тип по Modic | Патологический процесс | Сигнал на Т1-ВИ | Сигнал на Т2-ВИ |
|---|---|---|---|
| Type I | Воспаление и отек | Снижен (↓) | Повышен (↑) |
| Type II | Жировая дегенерация | Повышен (↑) | Повышен или норма (↑/≈) |
| Type III | Реактивный остеосклероз | Снижен (↓) | Снижен (↓) |
Особенности МРТ-картины на клинических примерах
При анализе МРТ и КТ-изображений можно выявить специфические признаки структуры грыжи:
- Симптом «ядерного следа» (nuclear trail sign): визуализируется на аксиальных Т2-ВИ при экструзиях (например, в грудном отделе).
- Фиброзный характер фрагмента: подтверждается гипоинтенсивным (темным) сигналом на Т2-ВИ при нисходящей миграции.
- Облитерация клетчатки: при экстрафораминальных грыжах смещенный материал полностью вытесняет жировую клетчатку в соответствующем межпозвонковом отверстии.
- Кальцификация: хорошо определяется на КТ (например, при кальцифицированных восходящих экструзиях грудного отдела).
Как запомнить изменения Modic: 1 — Вода (отек, светлый на Т2), 2 — Жир (светлый на Т1), 3 — Кость (склероз, темный везде).
Вопросы с занятий и экзамена
Как на МРТ отличить протрузию от экструзии?
При протрузии основание выпячивания шире максимального размера самого грыжевого материала. При экструзии основание узкое (меньше максимального диаметра выпавшей части диска).
Можно ли по МРТ достоверно сказать, сдерживаемая грыжа или нет?
Часто это невозможно. Достоверно отличить сдерживаемую грыжу от несдерживаемой (когда разорвано фиброзное кольцо) помогает дискография: при разрыве кольца контраст будет вытекать за пределы диска.
Что означает периферическое накопление контраста вокруг секвестра?
Оно указывает на активный воспалительный процесс и неоангиогенез. Клинически это является благоприятным предиктором высокой вероятности спонтанной регрессии (рассасывания) грыжи.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы формирования МРТ-симптома «ядерного следа» при грудных экструзиях.
- Дифференциальная диагностика сдерживаемых и несдерживаемых грыж с помощью дискографии.
- Радиологическая оценка сужения латеральных карманов и межпозвонковых отверстий.
- Особенности визуализации кальцифицированных грыж на КТ-реформациях.
- Отличия в скорости резорбции эпидуральных и подсвязочных грыж.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Грыжа межпозвонкового диска» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Позвоночник»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.