Разрыв фиброзного кольца

Визуализация разрывов на МРТ

Магнитно-резонансная томография позволяет дифференцировать типы повреждений фиброзного кольца (anulus fibrosus), опираясь на изменение интенсивности сигнала и форму дефекта.

• Радиальный разрыв (Radial Annular Tear): На Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ) этот дефект прослеживается вплоть до самого наружного края фиброзного кольца. Часто он приводит к потере нормального МР-сигнала в режиме Т2 и сопровождается видимым снижением высоты пораженного межпозвонкового диска (типичная локализация — сегмент L5-S1). В некоторых клинических случаях радиальный дефект сочетается с концентрическим расслоением по наружной окружности диска.
• Накапливающий контраст разрыв (Enhancing Annular Tear): Для его достоверной верификации требуется внутривенное введение парамагнитного контрастного препарата (гадолиния). На Т1-взвешенных изображениях (Т1-ВИ) после контрастирования в задних отделах фиброзного кольца выявляется характерный линейный участок накопления препарата. Этот признак однозначно указывает на наличие концентрического разрыва оболочки диска.

Особенности диагностики по отделам позвоночника

Лучевая картина дегенеративных изменений и разрывов сильно варьирует в зависимости от исследуемого уровня позвоночного столба.

1. Шейный отдел: Визуализация здесь крайне затруднена. Даже при наличии выраженных дегенеративных изменений, изолированные разрывы фиброзного кольца, краевые повреждения тканей и выпадение материала межпозвонкового диска на стандартных МР-томограммах определяются плохо.
2. Грудной отдел: На компьютерных томограммах (КТ) фрагменты сформировавшейся грыжи могут ассоциироваться со специфическими аномальными уплотнениями (прямыми или криволинейными) непосредственно в межпозвонковом пространстве — это так называемый симптом «ядерного следа» (nuclear trail sign). На аксиальных срезах МРТ этот же феномен формирует картину симптома «хвоста кометы» (comet tail configuration). Обнаружение этих лучевых признаков свидетельствует о выраженном разрушении структуры диска. Важнейшая задача специалиста лучевой диагностики на этом этапе — дифференцировать истинный разрыв и разрушение от естественного физиологического возрастного старения тканей диска.

Грыжа межпозвонкового диска и выбухание

Крайне важно строго разделять понятия грыжи и выбухания (протрузии), так как они описывают принципиально разные морфологические состояния.

Грыжа диска (Disc Herniation) представляет собой локальное смещение материала (хрящевой ткани, пульпозного ядра, фрагментов разорванного фиброзного кольца или даже апофизарной кости) за пределы нормальных границ дискового пространства. Эти границы формируют трехмерный объем, который четко ограничен прилежащими замыкательными пластинками позвонков (vertebral end plates) сверху и снизу, а также наружными краями апофиза позвонкового кольца (остеофиты в эти границы не включаются).

Выбухание диска (Disc Bulging) — это исключительно морфологический описательный термин. Он означает циркулярное или генерализованное смещение диска, которое охватывает более 50% его окружности. Выбухание не является грыжей и само по себе не указывает на конкретную патологию.

Причины выбухания многообразны:

• Физиологическая норма (особенно характерно для уровня L5-S1 или среднешейного отдела).
• Артефакт частичного объема при выполнении МРТ (псевдоизображение).
• Следствие нормального ремоделирования костной ткани.
• Слабость связочного аппарата позвоночника (ligamentous laxity).

Выбухание может быть симметричным (равномерное смещение во все стороны) или асимметричным (часто является следствием сколиотической деформации).

Внутрителковые грыжи: узлы Шморля и Лимбус-позвонок

Особую категорию составляют грыжи, проникающие не в спинномозговой канал, а непосредственно в костную ткань соседних позвонков.

Узлы Шморля (Schmorl's nodes) — это внутрителковые межпозвонковые грыжи, которые внедряются в губчатое вещество тела позвонка через дефекты в замыкательных пластинках. На томограммах они часто окружены характерной зоной реактивных изменений костного мозга. В основе их патогенеза лежит формирование своеобразного «слабого места» в пластинке. Это происходит из-за регрессии сосудистых каналов, которые ранее питали диск — на их месте формируется менее прочный рубец, через который и пролабирует ткань.

Лимбус-позвонок (Limbus vertebra) — специфическое состояние, развивающееся преимущественно у лиц молодого возраста. Оно возникает, когда ткань пульпозного ядра (nucleus pulposus) пролабирует через неполностью сросшийся кольцевой апофиз. Поскольку костное сращение еще не завершено, внедрение ядра приводит к тому, что небольшой краевой сегмент позвонка полностью отделяется и становится изолированным фрагментом. Наиболее типичная локализация лимбус-позвонка — поясничный отдел (поражается передняя стенка позвонка, чаще всего по передне-верхнему краю). Значительно реже подобный дефект встречается на среднешейном уровне, где он обычно локализуется по передне-нижнему краю тела позвонка.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Классификация истинных грыж диска в зависимости от формы смещенного материала
• Артефакты частичного объема на МРТ, имитирующие выбухание диска
• Дифференциальная диагностика симптома «хвоста кометы» и возрастного старения диска
• Механизмы ремоделирования костной ткани при дегенерации позвоночника
• Оценка реактивных изменений костного мозга вокруг узлов Шморля на МРТ

Другие темы раздела «Позвоночник»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.