Оценка костных структур и аваскулярные некрозы
Диагностика несращения переломов и жизнеспособности костных фрагментов требует комплексного подхода. Классическим примером является оценка ложного сустава ладьевидной кости (scaphoid fracture non-union). На рентгенограммах в заднепередней проекции можно выявить линию несращения и склероз проксимального полюса, что косвенно указывает на аваскулярный некроз (avascular necrosis, AVN).
МРТ предоставляет более детальную картину:
- На коронарных Т1-взвешенных изображениях костномозговая полость демонстрирует низкий сигнал, подтверждая картину некроза.
- Режим T2 с подавлением жира позволяет визуализировать отек костного мозга.
- Решающим исследованием является Т1 с подавлением жира после введения контраста. Если наблюдается выраженное накопление препарата, это говорит о сохранении кровоснабжения ладьевидной кости, даже если бесконтрастные серии указывали на некроз.
Схожая патология — болезнь Кинбека (Kienböck’s Disease), представляющая собой некроз полулунной кости. Рентгенологически кость уменьшена, склерозирована, с признаками ранней фрагментации. На МРТ (Т1) виден низкий сигнал из-за остеосклероза, при этом на T2FS отек может отсутствовать.
Виды нестабильности и вывихи кистевого сустава
Нестабильность запястья часто связана с нарушением выравнивания костей, изменением ладьевидно-полулунного угла и целостности дуг Гилулы.
- Дорсальная нестабильность (DISI): Связана с разрывом ладьевидно-полулунной связки и переломами ладьевидной кости. На боковой рентгенограмме угол превышает 60 градусов, отмечается тыльный наклон полулунной кости. На прямой проекции виден ладьевидно-полулунный диастаз.
- Волярная нестабильность (VISI): Возникает при разрыве полулунно-трехгранной связки. Угол составляет менее 30 градусов, полулунная кость ротирована в ладонную сторону, а на прямой рентгенограмме видна «ступенька» между полулунной и трехгранной костями.
Отдельного внимания требуют вывихи. При вывихе полулунной кости она смещается в ладонную сторону, полностью теряя контакт с лучевой и остальными костями запястья (на прямой проекции приобретает треугольную форму). При перилунарном вывихе полулунная кость остается сочлененной с лучевой костью, а остальные кости смещаются (чаще в тыльную сторону). Боковая проекция является оптимальной для их дифференциации.
Повреждения связок и фиброзно-хрящевого комплекса
Для выявления патологий связок активно применяются МР-артрография и цифровая субтракционная артрография. В норме контраст заполняет только лучезапястный сустав. Утечка контраста в среднезапястный сустав указывает на разрыв связок, например, через полулунно-трехгранное сочленение.
Разрыв ладьевидно-полулунной связки на Т1-артрограммах проявляется её отсутствием и диастазом. Это может привести к вторичному артрозу с потерей хряща и образованием субхондральных кист.
Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (ТФХК) в норме имеет низкий МР-сигнал. Его повреждения делятся на:
- Дегенеративные: приводят к центральной перфорации. Часто связаны с длинной локтевой костью (положительный локтевой вариант) и ульнарным импинджмент-синдромом (соударением локтевой и трехгранной костей).
- Травматические: отрывы от шиловидного отростка локтевой кости (контраст затекает между ними), часто вызывают нестабильность дистального лучелоктевого сустава.
Также важна локтевая коллатеральная связка большого пальца (травма «палец лыжника»). Особо выделяют повреждение Стеннера — разрыв со смещением, когда связка заворачивается за апоневроз приводящей мышцы. Такое состояние не срастается само и требует операции, а смещенная связка отлично видна на МРТ и УЗИ.
Патологии сухожилий и нервов
Сухожилия запястья делятся на сгибатели и разгибатели. Разгибатели образуют 6 групп, нумеруемых от лучевой кости к локтевой. В I группе часто развивается теносиновит де Кервена (поражение короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца). Тендинопатия локтевого разгибателя часто локализуется у шиловидного отростка и может вызывать его эрозию при воспалительных артропатиях.
Сухожилия сгибателей проходят в карпальном канале (кроме лучевого и локтевого сгибателей запястья). Теносиновит сгибателей может повышать давление в канале, вызывая синдром запястного канала (СЗК) — нейропатию срединного нерва.
На МРТ и УЗИ признаками СЗК являются уплощение нерва в канале и его проксимальное утолщение. Если площадь поперечного сечения срединного нерва на входе в канал превышает 10 мм², это вызывает подозрение на СЗК, а более 12 мм² — является высокопрогностическим признаком.
Для дифференциальной диагностики: при Перилунарном вывихе полулунная кость Прикреплена к лучевой, а при вывихе самой полулунной кости — она полностью теряет контакт со всеми соседями.
Вопросы с занятий и экзамена
Как МРТ помогает определить жизнеспособность ладьевидной кости при ложном суставе?
Ключевым исследованием является Т1-взвешенная серия с подавлением жира после введения контраста. Если кость активно накапливает контраст, значит её кровоснабжение сохранено.
Каковы основные рентгенологические признаки VISI?
К ним относятся ладонная ротация полулунной кости на боковом снимке, уменьшение ладьевидно-полулунного угла менее 30 градусов и наличие явной «ступеньки» между дистальными поверхностями полулунной и трехгранной костей на прямой рентгенограмме.
Почему повреждение Стеннера требует хирургического вмешательства?
При повреждении Стеннера оторванная связка ретрагируется и заворачивается вокруг апоневроза приводящей мышцы. Из-за этого анатомического барьера самостоятельное сращение связки становится невозможным.
Что ещё разобрать по теме
- Функциональная рентгенография и видеофлюороскопия при скрытой нестабильности
- Дифференциальная диагностика диссоциативной и недиссоциативной нестабильности запястья
- Анатомическое строение шести групп сухожилий разгибателей запястья
- Патогенез и лучевая картина ульнарного импинджмент-синдрома
- Особенности выполнения МР-артрографии при травмах ТФХК
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лучевая диагностика повреждений лучезапястного сустава» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Костно-мышечная система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.