Биомеханика и анатомические особенности
Плечевой сустав обладает наибольшей свободой движений в организме. Это достигается благодаря форме плечелопаточного сустава (glenohumeral joint): мелкая суставная впадина лопатки (glenoid) сочленяется с крупной головкой плечевой кости. Биомеханически это напоминает мяч для гольфа на небольшой подставке.
Из-за такой формы сустав по своей природе нестабилен. Его стабилизация ложится на мягкие ткани:
- Статические стабилизаторы: суставная губа (labrum), увеличивающая площадь впадины, и суставно-плечевые связки (капсула). Важнейшая из них — нижняя суставно-плечевая связка, работающая как поддерживающий «гамак» при отведении руки.
- Динамические стабилизаторы: сухожилие длинной головки бицепса и вращательная манжета плеча. В манжету входят подлопаточная, надостная, подостная и малая круглая мышцы. Их сухожилия тесно переплетаются в зонах прикрепления к бугоркам плечевой кости.
Для обеспечения плавного скольжения сухожилий сустав окружен сетью сообщающихся синовиальных сумок: подлопаточной, субакромиальной и поддельтовидной.
Патология вращательной манжеты
Ведущей причиной разрывов манжеты выступает наружный импинджмент-синдром. При отведении руки происходит ущемление структур между головкой плечевой кости и клювовидно-акромиальной дугой. С возрастом (обычно старше 40 лет) или из-за костных разрастаний пространство сужается, что запускает каскад изменений: отек $\rightarrow$ тендинопатия (дегенерация сухожилия) $\rightarrow$ разрыв.
Разрывы делят на две категории:
- Частичные разрывы: затрагивают только суставную или бурсальную поверхность сухожилия, не проходя сквозь всю его толщу.
- Полнослойные разрывы: дефект проходит насквозь от суставной до бурсальной поверхности. Возникает патологическое сообщение между полостью сустава и субакромиальной сумкой. Чаще всего первым страдает сухожилие надостной мышцы (supraspinatus).
Примечание: термин «тендинит» считается устаревшим, так как хроническое повреждение сухожилия имеет дегенеративную, а не воспалительную природу.
Нестабильность и вывихи плеча
Травматическая нестабильность чаще всего проявляется передним вывихом. При смещении головки плечевой кости вперед повреждаются структуры переднего края сустава.
Ключевые травматические повреждения:
- Повреждение Банкарта (Bankart lesion): отрыв передненижней суставной губы. Если вместе с губой откалывается край суставной впадины лопатки, говорят о костном повреждении Банкарта.
- Дефект Хилла-Сакса (Hill-Sachs defect): вдавленный перелом на задневерхней поверхности головки плечевой кости. Он возникает, когда головка при вывихе ударяется о твердый край лопатки.
При редких задних вывихах (например, после эпилептических приступов) возникают аналогичные дефекты, но с противоположной стороны — их называют обратным Банкартом и обратным дефектом Хилла-Сакса.
Выбор метода лучевой диагностики
Рациональный подход к визуализации зависит от клинической задачи:
- Рентгенография: первичный метод. Выявляет вывихи, переломы, вторичный артроз, костные шпоры и кальцификаты. Резкое сужение субакромиального пространства на снимке — специфичный признак массивного разрыва манжеты.
- УЗИ: надежный метод для оценки поверхностных структур и сухожилий манжеты. Позволяет увидеть дефекты, заполненные жидкостью. Главное — избегать артефакта анизотропии, имитирующего разрыв.
- МРТ: «золотой стандарт» оценки мягких тканей. Главный признак полнослойного разрыва на МРТ — локальный дефект сухожилия и одновременное скопление жидкости в полости сустава и субакромиальной сумке.
Для описания локализации разрывов суставной губы радиологи используют «правило циферблата»: 12 часов — место прикрепления сухожилия бицепса на лопатке, а 3 часа — передний экватор гленоида.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему термин «тендинит» не рекомендуется использовать?
Этот термин подразумевает воспалительный процесс. Хронические патологии сухожилий носят дегенеративный характер без классического воспаления, поэтому правильнее говорить «тендинопатия» или «тендиноз».
Как на МРТ доказать, что разрыв сухожилия полнослойный?
На полнослойный разрыв указывает не только дефект самого сухожилия, но и наличие жидкости одновременно в полости сустава и в субакромиальной сумке, что подтверждает сквозное сообщение между ними.
Что такое концепция «Гленоидного трека»?
Это биомеханическая модель. Она сопоставляет размер потери костной ткани на лопатке и размер дефекта Хилла-Сакса на плечевой кости, чтобы предсказать риск повторного вывиха и выбрать тип операции.
Что ещё разобрать по теме
- Анатомия ротаторного интервала и стабилизирующий «блок бицепса»
- Дифференциальная диагностика артефакта магического угла на МРТ
- Лучевая картина кальцифицирующей тендинопатии на разных стадиях
- Вторичный артроз и артропатия вращательной манжеты плеча
- Оценка угла наклона (версии) гленоида и её клиническое значение
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Костно-мышечная система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.