Пневмобилия

Пневмобилия: общие лучевые признаки

При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) пневмобилия проявляется в виде ярких линейных эхогенных структур внутри печени. Характерной анатомической особенностью является то, что эти структуры расходятся лучами непосредственно от ворот печени. Подобная картина часто наблюдается после различных медицинских манипуляций, например, после успешного дренирования внутрипеченочных абсцессов.

Одной из главных задач врача лучевой диагностики является дифференциация пузырьков газа от плотных кальцификатов. В этом помогает визуальная оценка в режиме реального времени: скопления газа обладают выраженной подвижностью. Их паттерн и смещение напрямую зависят от фаз дыхания пациента, выраженности перистальтики прилегающих петель кишечника, а также от изменения положения тела на кушетке. Компьютерная томография (КТ) в данном случае выступает максимально точным методом, так как обладает крайне высокой чувствительностью к наличию газа, позволяя без труда визуализировать его и точно локализовать.

Газ в воротной вене (Portal Vein Gas)

В отличие от пневмобилии, обнаружение газа в бассейне воротной вены (Portal Vein Gas) — это всегда патология. Клиническая значимость и прогноз для пациента полностью продиктованы основной этиологией процесса. В основе патогенеза лежит критическое повышение проницаемости стенки кишки или резкое возрастание внутрипросветного давления в желудочно-кишечном тракте.

Среди причин у новорожденных лидирует некротический энтероколит. У взрослых спектр значительно шире: эмфизема желудка, различные варианты кишечной непроходимости, тяжелые инфекции, болезнь Крона и тупая травма живота. Также газ проникает в кровоток при инвазивном росте злокачественных новообразований (рак толстой кишки или яичников), перфорации двенадцатиперстной кишки во время проведения ЭРХПГ (ERCP) или на фоне ятрогенного колита, индуцированного клизмой с барием.

Распределение газа имеет свои особенности: он также распространяется от ворот печени, но менее подвержен влиянию гравитации по сравнению с пневмобилией, занимая более периферическое положение в органе.

На УЗИ движущиеся пузырьки отлично видны в главной воротной вене как в стандартном B-режиме, так и при спектральном допплеровском картировании. Они интенсивно отражают звуковой луч, что приводит к перегрузке приемников ультразвуковой системы. Из-за этого возникает специфический высокочастотный звук «бульканья» и очаговые артефакты наложения (aliasing) на спектральном дисплее. Важно помнить, что аналогичный феномен дают не только пузырьки воздуха, но и микроэмболы. При накоплении достаточного объема газ визуализируется на КТ в периферических ветвях, а в конечном итоге — даже на обычных обзорных рентгенограммах.

Газ в паренхиме печени (Parenchymal Gas)

Наличие газа непосредственно в ткани печени (Parenchymal Gas) также безусловно указывает на серьезную патологию. Чаще всего это результат жизнедеятельности газообразующих микроорганизмов в очагах абсцессов или инфарктов. Подобные осложнения нередко встречаются у пациентов после трансплантации печени при окклюзии печеночной артерии. Реже газ появляется после тупой травмы, тромбоза артерии трансплантата, а также как следствие целенаправленной эмболизации или термической абляции печеночных опухолей.

Для оценки скоплений газа и сопутствующих структурных изменений оптимальным методом выступает КТ. УЗИ способно показать наличие газа, однако истинные размеры патологического очага оценить бывает крайне сложно, особенно если поражение крупное или расположено близко к капсуле органа — в таких случаях газовое скопление легко спутать с прилегающими петлями кишечника.

Дифференциальная диагностика: доброкачественные кисты

При проведении лучевого поиска важно отличать газосодержащие полости от истинных доброкачественных кист печени, которые выявляются примерно у 2,5% населения. Они формируются из-за аномального развития предшественников желчных протоков (так называемые комплексы фон Мейенбурга / Meyenburg complexes) и выстланы кубическим эпителием. Визуально истинные кисты неотличимы от отдаленных последствий паренхиматозных гематом или разрешившихся абсцессов.

• УЗИ-картина: Простая киста выглядит как сферическая однородная структура с неразличимой стенкой, отсутствием внутренних эхо-сигналов и кровотока, но с выраженным дорсальным акустическим усилением (posterior acoustic enhancement).
• КТ-картина: Это однородные очаги с рентгеновской плотностью от 0 до 10 HU без контрастного усиления. При мелких размерах образования может возникать эффект частичного объема (partial volume effect), сглаживающий его характеристики. В таких сомнительных ситуациях именно УЗИ помогает подтвердить жидкостную природу и исключить солидный компонент.
• МРТ-картина: Кисты демонстрируют низкий сигнал на T1-ВИ и очень высокий на T2-ВИ. Киста выглядит ярче селезенки, сопоставима по интенсивности со спинномозговой жидкостью (CSF) или желчью. Для точной дифференциации со схожими по сигналу гемангиомами применяют сильно взвешенную T2-МРТ, которая используется для режима МРХПГ (MRCP).

Наличие внутренних эхо-сигналов, толстых перегородок или видимой стенки является тревожным признаком, требующим проведения КТ, МРТ или диагностической аспирации для исключения метастазов, кровоизлияний или эхинококкоза.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Аномалии развития желчных протоков и комплексы фон Мейенбурга
• Поликистоз взрослых и его проявления в гепатобилиарной системе
• Тревожные УЗИ-признаки кистозных образований (внутренние эхо-сигналы, утолщенные перегородки, солидные компоненты)
• Лучевая картина эхинококкоза (hydatid disease) и его отличие от простых кист
• Атипичные кисты с высоким содержанием белка (после кровоизлияний или перенесенных инфекций)

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.