Роль УЗИ и МРТ в диагностике
Ультразвуковое исследование (УЗИ) хорошо определяет наличие свободной жидкости в брюшной полости, тромбов, а также надежно визуализирует субкапсулярные гематомы. Внутрипаренхиматозные разрывы с сопутствующими гематомами выглядят на экране как неправильные или эллиптические участки со смешанной эхогенностью. Однако УЗИ не всегда способно выявить все мелкие разрывы паренхимы, поэтому метод в основном применяют для динамического наблюдения за пациентом и раннего выявления отсроченных осложнений, таких как формирование абсцесса.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) при острой травме, как правило, не используется. Ее ниша — это тщательный мониторинг уже выявленных субкапсулярных или паренхиматозных кровоизлияний. По мере трансформации гемоглобина в метгемоглобин интенсивность сигнала в гематоме на Т1-взвешенных изображениях специфически повышается.
Компьютерная томография: картина разрывов и кровотечений
Компьютерная томография (КТ) дает наиболее полную картину при травматических повреждениях. Визуализация сильно зависит от механизма травмы:
- Свежее внутрипаренхиматозное кровоизлияние (например, после биопсии). На бесконтрастной КТ свернувшаяся кровь образует тромбы, которые подвергаются ретракции. За счет увеличения плотности глобина такие участки проявляются незначительно повышенной рентгеновской плотностью.
- Обширный центральный разрыв (например, после ДТП). Выглядит как гиподенсивное нарушение целостности паренхимы. При сложном разрыве в артериальной (arterial phase) и портальной (portal phase) фазах КТ можно увидеть активное кровотечение: контрастное вещество скапливается в области разрыва и вокруг капсулы. Такое состояние требует экстренной лапаротомии.
- Глубокий разрыв (например, ножевое ранение длиной 15 см). В портальной фазе четко виден глубокий канал. Если крупные кровеносные сосуды не задеты, повреждение сопровождается лишь минимальным кровоизлиянием.
Одним из отсроченных осложнений крупных разрывов может стать билома — скопление желчи, которое подтверждается утечкой радиофармпрепарата на сцинтиграфии HIDA.
Лучевая эволюция субкапсулярной гематомы
Субкапсулярная гематома печени закономерно меняет свои лучевые характеристики с течением времени:
- Острая фаза (первые часы). На КТ образование имеет гетерогенную структуру, состоящую из жидкостного и солидного компонентов. В нативную и портальную фазы гематома не накапливает контрастный препарат.
- Стадия организации (через 6 месяцев). Образование уменьшается в размерах и организуется.
- МРТ-картина в динамике. Через полгода на Т2-взвешенных изображениях (fast spin echo) определяется жидкостной сигнал. На Т1-взвешенных изображениях (gradient-echo) визуализируется темный ободок низкого сигнала, обусловленный гемосидерином, и внутренний край с повышенным сигналом за счет остаточного метгемоглобина.
Ятрогенные повреждения при биопсии
Травма печени может носить ятрогенный характер и возникать в результате пункционной биопсии или дренирования. Спектр осложнений включает кровотечение, желчный перитонит, гемобилию и формирование артериопортального шунта.
По данным обзора более 68 000 биопсий, уровень летальности составляет всего 1:10 000, причем все случаи ассоциированы с тяжелым фоном (цирроз или злокачественные новообразования). Около 61% осложнений развиваются в первые 2 часа после процедуры. Интересно, что количество проходов иглы не коррелирует с летальностью. Однако тип инструмента критичен: серьезные осложнения (пневмоторакс, кровотечение) при использовании игл режущего типа (cutting sheath) встречаются в 3 раза чаще (3/1000), чем при работе с вакуумными аспирационными системами (1/1000). Кроме того, увеличение диаметра иглы ожидаемо повышает риск кровотечения.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при острой травме печени УЗИ не является исчерпывающим методом?
УЗИ отлично видит свободную жидкость и подкапсульные гематомы, но не всегда надежно определяет все мелкие или глубокие разрывы паренхимы. Поэтому его основная роль — динамический контроль и поиск поздних осложнений.
Как на бесконтрастной КТ выглядит свежее внутрипаренхиматозное кровоизлияние?
Оно проявляется как участок с незначительно повышенной рентгеновской плотностью. Это происходит из-за ретракции тромбов и увеличения плотности глобина в свернувшейся крови.
Какой лучевой признак на КТ является показанием к экстренной лапаротомии при сложном разрыве?
Визуализация активного кровотечения, то есть явное скопление контрастного вещества в области разрыва и вокруг капсулы печени в артериальную или портальную фазы сканирования.
Зависит ли риск кровотечения при биопсии печени от количества проходов иглы?
Исследования показывают, что количество проходов иглы не имеет прямой корреляции с показателем летальности, однако риск кровотечения повышается при увеличении диаметра иглы и использовании режущих систем.
Что ещё разобрать по теме
- Осложнения пункционной биопсии печени и правила безопасного доступа
- Миланские критерии для отбора пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой
- Лучевая диагностика несостоятельности трансплантата печени
- Применение УЗИ с контрастным усилением (КУУЗИ) при образованиях печени
- Анатомия и варианты строения сосудистого русла печени на КТ-ангиографии
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Травма печени» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.