Эпидемиология, классификация и риск малигнизации
До 30 лет полипы встречаются редко, но после 50 лет они обнаруживаются примерно у 30% людей (чаще у мужчин). Около половины образований локализуется в ректосигмоидном отделе, однако у пожилых пациентов растет доля правосторонних аденом. Наличие родственника первой линии с колоректальным раком (КРР) повышает риск появления неоплазий на 50%.
По морфологии выделяют эпителиальные, гамартомные, воспалительные и неэпителиальные полипы. Наибольшую угрозу несут аденомы (эпителиальные образования), так как они по определению содержат дисплазию. Выделяют «продвинутые» аденомы с максимальным риском прогрессирования в рак. Их критерии:
- Размер более 1 см в диаметре.
- Наличие дисплазии высокой степени.
- Более 25% ворсинчатой структуры в тканях.
Риск инвазии сильно зависит от формы образования по Парижской классификации (Paris Classification). Выступающие полипы делятся на образования на ножке (Ip), полусидячие (Isp) и сидячие (Is). Поверхностные плоские поражения делятся на возвышающиеся (IIa) и вдавленные (IIc). Именно плоские вдавленные поражения (0-IIc) несут наивысший риск малигнизации при любом размере, при этом их высота над слизистой составляет менее 3 мм, что затрудняет визуализацию.
Особое внимание сегодня уделяется «зубчатому» пути канцерогенеза. Сидячие зубчатые аденомы, ранее считавшиеся безобидными гиперпластическими полипами, имеют микросателлитную нестабильность и гиперметилирование генов. Они ответственны почти за 35% случаев КРР (преимущественно в правых отделах).
Наследственные полипозные синдромы
Полипы могут быть проявлением генетических заболеваний с аутосомно-доминантным типом наследования.
Семейный аденоматозный полипоз (FAP) возникает из-за мутации гена-супрессора APC. У пациента образуются сотни аденом, которые неизбежно трансформируются в рак, что требует профилактической проктоколэктомии. Синдром часто сопровождается дуоденальными аденомами, остеомами, кистами и десмоидными опухолями. Десмоидные опухоли — это доброкачественные, но местноинвазивные узлы брыжейки или брюшной стенки (вариант с их обилием называют синдромом Гарднера).
Синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак, HNPCC) обусловлен мутациями в генах репарации ДНК. Рак возникает рано (в среднем в 45 лет), часто локализуется справа. Пациенты также имеют высокий риск рака эндометрия и тонкой кишки.
Среди других патологий выделяют синдром Пейтца-Егерса (крупные гамартомы кишечника со склонностью к кровотечениям и слизисто-кожная пигментация) и редкие гамартомные полипозы (синдромы Коудена, Кронхайта-Канады).
Лучевая диагностика
Сегодня наиболее точным рентгенологическим методом выявления новообразований считается КТ-колонография (виртуальная эндоскопия). Врач оценивает кишку с помощью первичного 2D-подхода или 3D-эндолюминального пролета. Ирригоскопия с двойным контрастированием считается устаревшим методом.
Главная задача лучевого диагноста — отличить полип от остатков кала. Для этого используют методику маркировки каловых масс пероральным контрастом и оценивают картину в 2D и 3D.
Признаки, помогающие отличить полип от кала:
- Структура: Истинный полип имеет однородную мягкотканную плотность. Каловые массы из-за наличия внутреннего газа имеют вариабельную рентгеновскую плотность (в 2D-режиме внутри виден пузырек газа).
- Подвижность: Кал смещается при сканировании в разных положениях (на спине и на животе). Полип остается на месте (однако важно делать поправку на естественную подвижность брыжейки кишки, ориентируясь на гаустры и дивертикулы).
Плоские образования на 2D-сканах выглядят как легкое утолщение стенки, а на 3D — как неровности контура. Для их поиска активно применяют системы автоматизированного обнаружения (CAD) в качестве «второго читателя». Альтернативным методом выступает магнитно-резонансная колонография с импульсными последовательностями «темный просвет», где полипы визуализируются как накапливающие контраст выпячивания.
Клинические критерии синдрома Линча можно запомнить по правилу «3-2-1»: 3 заболевших родственника (один из них первой степени родства двум другим), 2 последовательных поколения, 1 случай выявлен в возрасте до 50 лет.
Вопросы с занятий и экзамена
Как по УЗИ определить, что рак прямой кишки находится на ранней стадии (T1)?
При эндоректальном УЗИ стенка кишки имеет слоистую структуру. На стадии T1 опухолевый процесс ограничен эхогенной подслизистой основой и не затрагивает глубжележащую гипоэхогенную мышечную оболочку.
Почему полипы на ножке имеют более благоприятный прогноз после удаления?
Ножка полипа создает физическое расстояние между эпителием, где возникает дисплазия, и стенкой кишки. Если очаг рака не распространяется за пределы линии резекции, такое новообразование считается полностью излеченным.
В чем сложность диагностики плоских поражений при КТ-колонографии?
Их высота над слизистой оболочкой составляет менее 3 мм. На двумерных изображениях они выглядят лишь как незначительное утолщение стенки, а на 3D — как мелкие выпячивания. Помогает оседание йодсодержащего контраста на поверхности образования.
Что ещё разобрать по теме
- Эндоректальное УЗИ прямой кишки: детальная слоистая архитектура стенки
- Генетические и молекулярные основы «зубчатого» пути канцерогенеза
- Оценка полипов на ножке по уровням инвазии Haggitt
- Внекишечные проявления FAP и диагностика десмоидных опухолей по МРТ
- Дифференциальная диагностика неэпителиальных полипов (липомы, карциноиды, GIST)
- Редкие гамартомные полипозы (синдромы Турко, Коудена, Кронхайта-Канады)
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Полипы толстой кишки» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.