Стриктуры толстой кишки

Дифференциальная диагностика по локализации

Топография сужения дает радиологу важнейшие подсказки о природе патологического процесса. Различные заболевания имеют излюбленные зоны поражения в толстой кишке:

• Лучевые стриктуры: их расположение напрямую зависит от зоны предшествующего облучения. Однако в клинической практике они практически всегда обнаруживаются в ректосигмоидном отделе.
• Эндометриоз: при вовлечении кишечника в патологический процесс типичным местом формирования очагов является передняя стенка ректосигмоидного отдела.
• Ишемические стриктуры: наиболее характерная локализация — область селезеночного изгиба (flexura splenica).

Псевдодивертикулы и изменения стенки кишки

Стриктуры нередко сопровождаются образованием псевдодивертикулов — мешковидных выпячиваний кишечной стенки.

• При болезни Крона (Crohn's disease) такие выпячивания являются следствием фиброзных изменений в процессе заживления эксцентрично расположенных язв.
• Подобные деформации могут выявляться и на фоне ишемических сужений.
• Крайне редко псевдодивертикулы сопровождают другие формы колита. Важнейший дифференциальный признак: они никогда не формируются при язвенном колите.
• Для склеродермии специфичны широкие дивертикулы, имеющие необычную «квадратную» форму. Они возникают в участках локальной слабости стенки кишки.

Дополнительным специфическим признаком болезни Крона на МРТ с контрастным усилением гадолинием служит симптом «расчески» (comb sign). Он визуализируется как уплотнение клетчатки брыжейки вокруг прямых сосудов (vasa recta) в зоне проксимальнее стриктуры.

Липоматозные заболевания толстой кишки

Опухоли и инфильтрации жировой природы также могут вызывать деформацию просвета и имитировать стриктуры или объемные образования.

1. Инфильтрация илеоцекального клапана: приводит к его диффузному увеличению. Поверхность клапана при этом может оставаться гладкой или приобретать дольчатое строение.
2. Солитарные липомы: ободочная кишка — излюбленное место локализации (около 2/3 всех липом желудочно-кишечного тракта). Чаще всего это одиночные образования в правых отделах кишки. Они растут в подслизистом слое, поэтому их поверхность со стороны просвета гладкая (линия слизистой по краю образования не прослеживается). При размерах более 4 см они способны вызывать боль, кровотечение или инвагинацию. Оптимальный метод диагностики — КТ. Жировая ткань легко распознается по специфической плотности: от –80 до –120 единиц Хаунсфилда.
3. Тазовый липоматоз (Pelvic lipomatosis): редкая патология с неясной этиологией. Избыточное разрастание жировой клетчатки в малом тазу приводит к сдавлению прямой кишки и мочевого пузыря. На обзорной рентгенограмме таз выглядит аномально рентгенопрозрачным, а контуры крестца прослеживаются исключительно четко. Диагноз подтверждается на КТ диффузным увеличением объема жировой клетчатки таза.

Пневматоз ободочной кишки (Pneumatosis Coli)

При этом состоянии в подслизистом и подсерозном слоях формируются газовые кисты. Точная этиология неизвестна, но в основе патогенеза лежат микроразрывы слизистой оболочки, через которые газ или газообразующие бактерии проникают вглубь стенки.

Сформированная киста поддерживает сама себя благодаря уравновешенной диффузии газа внутрь и наружу. Интересно, что длительная оксигенотерапия способна изменить градиенты диффузии, что приводит к спадению таких полостей.

• Клиническая картина: процесс часто протекает бессимптомно, но может проявляться диареей или запором. Поверхностные эрозии иногда вызывают ректальное кровотечение. Разрыв кисты с развитием пневмоперитонеума — большая редкость.
• Визуализация: на снимках видны плотно прилегающие друг к другу пузырьки газа диаметром 1–2 см с четкими контурами. Чаще поражается левая половина ободочной кишки. Внутристеночное расположение четко подтверждается лучевыми методами.
• Дифференциальный диагноз: картину нельзя путать с некротизирующим энтероколитом. При некрозе в пораженном сегменте кишки видны множественные мелкие пенистые скопления газа или серповидные линейные тени параллельно стенке, а в тяжелых случаях — газ в воротной вене.

Заворот кишок и стратегия визуализации при аппендиците

При оценке причин непроходимости и сужений кишки важно помнить об острых хирургических состояниях.

Заворот кишок (Volvulus) возможен только в тех сегментах, которые имеют брыжейку. Самая частая локализация — сигмовидная кишка. В зону потенциального риска также попадают слепая кишка, поперечная ободочная кишка и селезеночный изгиб.

Аппендицит (Appendicitis) — самая частая причина острой хирургической патологии органов брюшной полости (болеют около 9% мужчин и 7% женщин, обычно подростки и молодые взрослые).

• Лучевая визуализация показана только при сомнительном клиническом диагнозе.
• Оптимальная стратегия: начинать обследование с УЗИ. КТ назначается только если результаты УЗИ сомнительны. Это снижает лучевую нагрузку на молодых пациентов, сохраняя высокую прогностическую ценность.
• На КТ выявляют расширенный, слепо заканчивающийся червеобразный отросток, воспалительную тяжистость окружающей жировой клетчатки (fat stranding) и наличие аппендиколита (камня).
• Для беременных и в педиатрической практике весьма перспективным методом является МРТ, особенно в режиме диффузионно-взвешенных изображений (DWI).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Рентгенологические симптомы инвагинации кишечника на фоне крупных солитарных липом.
• Специфические КТ-признаки некротизирующего энтероколита и газ в воротной вене.
• Особенности лучевой картины различных видов заворота кишок (сигмовидной, слепой).
• Применение диффузионно-взвешенных изображений (DWI) в МРТ-диагностике у беременных.
• Патогенез пневматоза толстой кишки и влияние оксигенотерапии на газовые кисты.

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.