Рентгенография запястья

Оценка анатомических взаимоотношений и нестабильность

При чтении рентгенограмм запястья критически важно оценивать выравнивание костей (carpal alignment). Любое нарушение плавности и целостности дуг Гилулы (arcs of Gilula) сигнализирует о травматическом смещении или повреждении связок. Патология внешних (extrinsic) связок ведет к недиссоциативной нестабильности — проблеме, локализованной между рядами костей запястья.

Если же разорвана внутренняя ладьевидно-полулунная связка, развивается нестабильность тыльного вставочного сегмента (DISI). Рентгенологически это выглядит так:

• На прямой проекции (AP): определяется ладьевидно-полулунный диастаз (патологическое расширение суставной щели).
• На боковой проекции (Lateral): ладьевидно-полулунный угол патологически увеличивается и становится более 60 градусов (при норме от 30 до 60°). При этом сама полулунная кость приобретает выраженный тыльный наклон (dorsal tilt).

Дифференциальная диагностика вывихов костей запястья

На долю вывихов запястья приходится около 2% от всех травматических вывихов. Чаще всего страдает зона вокруг полулунной кости. Главная опасность — ошибочная трактовка тяжелого вывиха как простого «повреждения связочного аппарата».

1. Перилунарный вывих: возникает при непрямой травме (падение на вытянутую руку в положении тыльного сгибания). Полулунная кость сохраняет свое правильное сочленение с лучевой костью, а весь остальной массив запястья и кисть смещаются к тылу. Клинически заметна штыкообразная деформация.
2. Вывих полулунной кости: развивается при максимальном тыльном сгибании. Под давлением головчатой и лучевой костей полулунная кость «выдавливается» в ладонную (volar) сторону, полностью теряя связь и с лучевой костью, и с остальным запястьем.

На прямой рентгенограмме смещенная полулунная кость приобретает аномальную треугольную форму. Однако боковая проекция является абсолютно необходимой для точной дифференциальной диагностики. Нередко оба типа вывихов сопровождаются переломами ладьевидной кости.

Переломы запястья и болезнь Кинбека

Переломы полулунной кости встречаются реже переломов ладьевидной и возникают при падении на отведенную в локтевую сторону кисть. Характерный клинический признак: при сжатии кисти в кулак на ладонной поверхности над лучевой костью определяется западение. Консервативное лечение требует наложения гипса на длительный срок — от 6 до 10 недель.

Грозным специфическим осложнением переломов является асептический некроз костных фрагментов. Изолированный аваскулярный некроз полулунной кости выделяют как болезнь Кинбека (Kienböck’s disease).

• Рентгенография (AP): кость уменьшена в размерах, склерозирована, видны признаки субхондральной фрагментации.
• МРТ: на Т1-взвешенных изображениях определяется низкий сигнал от костного мозга (признак остеосклероза). На Т2-режимах с жироподавлением отек может уже отсутствовать.

Травмы треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК)

ТФХК состоит из волокнистого хряща и в норме дает низкий сигнал на всех МРТ-последовательностях. Клинически его разрывы проявляются болью с локтевой (ulnar) стороны запястья.

• Дегенеративные разрывы: часто приводят к центральной перфорации хряща. Они ассоциированы с относительно длинной локтевой костью (положительный локтевой вариант) и ульнарным импинджмент-синдромом — болезненным соударением локтевой кости с трехгранной.
• Травматические разрывы: затрагивают места прикрепления ТФХК к локтевой кости. Они часто сочетаются с переломами шиловидного отростка локтевой кости и вовлекают лучелоктевые связки, что ведет к нестабильности дистального лучелоктевого сустава (DRUJ).

Лучевая картина ювенильного идиопатического артрита (ЮИА)

Лучезапястный сустав поражается у 61% пациентов с полиартикулярным ЮИА (второе место после коленного). Патогенез связан с разрастанием воспаленной синовиальной оболочки — образованием паннуса, который агрессивно разрушает хрящ и кость вплоть до развития анкилоза.

• Рентгенография: выявляет остеопороз, эрозии, сужение суставных щелей. У детей есть специфические черты: гиперемия от воспаления вызывает остеопению, локальную гипертрофию мыщелков и преждевременное закрытие эпифизарных зон роста. Поскольку детские суставы содержат много хряща, рентген показывает лишь поздние, уже сформировавшиеся деструктивные изменения.
• МРТ и УЗИ: МРТ с контрастом является самым чувствительным методом для раннего выявления воспаления и оценки перфузии хряща. УЗИ с допплерографией превосходит клинический осмотр в обнаружении скрытого синовита и выпота, не требуя при этом седации ребенка.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Техника закрытого вправления перилунарного вывиха кисти
• Сроки и правила иммобилизации при переломах различных костей запястья
• Невропатия срединного и локтевого нервов как осложнение переломов
• МРТ-картина ювенильного дерматомиозита (острая и хроническая фазы)
• Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит (CRMO) как диагноз исключения

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.