Узелковый фасциит

Узелковый фасциит: стадийность лучевой картины и лечение

Лучевая семиотика узелкового фасциита напрямую зависит от гистологической стадии развития патологического процесса.

• Ранняя (миксоидная) стадия: образование содержит большое количество миксоидной ткани. При магнитно-резонансной томографии интенсивность сигнала от такого образования очень близка к жидкости. Характерной особенностью является легкая гиперинтенсивность на Т1-взвешенных изображениях (по сравнению с сигналом от окружающей мышечной ткани).
• Поздняя (фиброзная) стадия: с течением времени миксоидная ткань замещается грубыми волокнами. Образование фиброзируется, из-за чего сигнал становится гипоинтенсивным на всех импульсных последовательностях томографа, включая Т1.

Для окончательной постановки диагноза необходима подтверждающая биопсия. Терапевтическая тактика включает внутриочаговые инъекции стероидных препаратов и хирургическое вмешательство. Важно отметить, что после иссечения рецидивы возникают крайне редко.

Эластофиброма: фиброэластическая псевдоопухоль

Эластофиброма (Elastofibroma) представляет собой опухолеподобное поражение, которое встречается практически исключительно у пациентов пожилого возраста. Это довольно распространенное явление: по статистике, его выявляют у 2% людей старше 60 лет при проведении КТ грудной клетки. Более половины случаев протекают абсолютно бессимптомно и становятся случайной находкой на аутопсии.

Этиология и локализация: Считается, что процесс запускается из-за механического трения между лопаткой и грудной стенкой (часто на фоне тяжелого физического труда), что ведет к локальной дегенерации коллагена. Также описаны семейные формы заболевания. В подавляющем большинстве случаев (>99%) эластофиброма локализуется на грудной стенке, прилегая к нижнему углу лопатки, располагаясь глубже передней зубчатой мышцы (serratus anterior). Очаги часто бывают двусторонними.

Особенности визуализации:

1. УЗИ: картина неспецифична, однако образование можно вывести на экран достаточно четко, если попросить пациента выполнить приведение плеча.
2. КТ и МРТ: визуализируется эллиптическое образование с типичным фиброжировым содержимым. Характерно чередование полосок жира (гиперинтенсивный сигнал на Т1) и фиброзной ткани (гипоинтенсивный сигнал), которые идут параллельно грудной стенке.

Важный нюанс: двусторонние симметричные эластофибромы могут сбить диагноста с толку, так как при поверхностном осмотре напоминают обычную мышечную ткань. При типичной локализации и характерной МРТ-картине биопсия не требуется, а для лечения достаточно краевой резекции.

Поверхностные фиброматозы

Фиброматозы в целом — это местно-агрессивные поражения промежуточной степени злокачественности. Поверхностные формы классифицируются в зависимости от локализации процесса.

Ладонный фиброматоз (болезнь Дюпюитрена): Проявляется развитием фиброзных узелков и плотных тяжей в подкожной клетчатке по ульнарному краю ладони. Это приводит к утолщению кожи, ладонного апоневроза и сухожилий сгибателей (чаще всего страдают безымянный палец и мизинец). Клинически формируется инвалидизирующая сгибательная контрактура. На УЗИ узелки имеют низкую эхогенность. МРТ позволяет оценить клеточность: поражения с высоким содержанием клеток (относительно гиперинтенсивные к сухожилию на Т1 и Т2) чаще рецидивируют после хирургического лечения.

Подошвенный фиброматоз (болезнь Леддерхоза): Гистологически идентичен ладонному варианту, но поражает подошвенную фасцию (чаще медиальный край). Часто протекает бессимптомно, но крупные узлы могут вызывать боль при ходьбе и стоянии. На МРТ (особенно на корональных PD-взвешенных изображениях) это дольчатая гипоинтенсивная масса с низким или промежуточным сигналом. Лечение консервативное, операция нужна лишь при выраженном болевом синдроме.

Среди других поверхностных форм выделяют «подушечки на костяшках» (фиброзные массы на тыле пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов) и фиброматоз полового члена (болезнь Пейрони). Разные поверхностные формы могут одновременно сосуществовать у одного пациента.

Фиброматоз десмоидного типа

Также известен как глубокий, агрессивный или экстраабдоминальный фиброматоз. Это клональная пролиферация фибробластов в глубоких мягких тканях. Опухоль местно-инвазивная, разрушает соседние структуры, но никогда не дает метастазов. Чаще встречается у молодых взрослых на плече, грудной стенке, спине, бедре или шее.

Клинически масса обычно безболезненна, но при поверхностном расположении она пальпируется как крайне плотное образование. Из-за этой высокой плотности (вызванной коллагенизацией) образование бывает очень трудно пунктировать для биопсии. Симптоматика появляется только тогда, когда масса начинает сдавливать нервы или прорастать в суставы.

На МРТ картина может сильно варьировать, однако существует специфический признак: наличие характерных полос с очень низким сигналом на Т2-взвешенных изображениях. Эти зоны соответствуют плотным пучкам коллагена, что позволяет уверенно поставить диагноз.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Гистологическая картина миксоидной и фиброзной стадий узелкового фасциита.
• Дифференциальная диагностика эластофибромы с саркомами мягких тканей.
• Хирургические доступы и методики резекции при ладонном фиброматозе.
• Роль УЗИ в дифференциальной диагностике глубоких фиброматозов десмоидного типа.

Другие темы раздела «Костно-мышечная система»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.