Механизмы развития и общая топика
В основе развития любого альтернирующего синдрома лежит прерывание нисходящих и восходящих проводящих путей в сочетании с разрушением ядер черепных нервов на определенном уровне ствола мозга.
К основным нисходящим двигательным путям относятся:
- Кортико-спинальный тракт (tractus corticospinalis). Начинается от зон представительства конечностей в коре. Его повреждение до перекреста вызывает спастическую (центральную) гемиплегию на противоположной очагу стороне.
- Кортико-нуклеарный тракт (tractus corticonuclearis). Начинается от зон представительства лица и языка. Обеспечивает надъядерную иннервацию.
Топическая диагностика базируется на определении пораженного черепного нерва. Именно он указывает на уровень поражения (ипсилатерально), в то время как длинные проводящие пути (пирамидный тракт, lemniscus medialis, tractus spinothalamicus) дают контралатеральную симптоматику.
Синдромы поражения среднего мозга (ножки мозга)
Очаг поражения локализуется на уровне ядер глазодвигательного нерва (III пара черепных нервов).
Классическая клиническая картина включает:
- Ипсилатерально: периферическое поражение III пары (прерывание волокон, идущих от ядра глазодвигательного нерва), что может сопровождаться мидриазом и параличом наружных мышц глаза.
- Контралатерально: спастическая гемиплегия (из-за вовлечения пирамидного тракта) и центральное поражение лицевого (VII пара) и подъязычного (XII пара) нервов.
К альтернирующим синдромам среднего мозга также относится синдром Бенедикта (поражение красного ядра — nucleus ruber), возникающий при окклюзии межножковых ветвей базилярной и задней мозжечковой артерий.
Синдромы варолиева моста
Симптомокомплексы зависят от того, какая часть моста (основание или покрышка, оральный или каудальный отделы) вовлечена в патологический процесс.
Поражение каудальной части основания (синдромы Мийяра—Гюблера и Фовилля): Возникает при окклюзии огибающих ветвей базилярной артерии.
- На стороне очага: периферический паралич отводящего (VI пара) и вялый паралич лицевого нервов (VII пара).
- На противоположной стороне: гемиплегия, аналгезия, выпадение температурной, тактильной, проприоцептивной и вибрационной чувствительности.
Поражение средней части основания: Характеризуется вовлечением тройничного нерва (V пара). На стороне поражения наблюдается вялый парез жевательных мышц, гемианестезия лица и мозжечковая атаксия (поражение средней ножки мозжечка). Контралатерально — спастический гемипарез.
При вовлечении покрышки моста добавляются поражения медиального продольного пучка (нистагм, парез взора), симпатического тракта (синдром Горнера), а также слуховые нарушения из-за повреждения латеральной петли (lemniscus lateralis).
Альтернирующие синдромы продолговатого мозга
На уровне продолговатого мозга выделяют два классических симптомокомплекса, зависящих от бассейна кровообращения.
Дорсолатеральный синдром (синдром Валленберга): Следствие окклюзии задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА).
- Ипсилатерально: нистагм (нижнее вестибулярное ядро), атаксия (нижняя ножка мозжечка), синдром Горнера (симпатический тракт), парез мягкого неба, глотки и гортани (двойное ядро), аналгезия лица (ядро спинномозгового пути V пары).
- Контралатерально: выпадение болевой и температурной чувствительности на туловище и конечностях (латеральный спиноталамический тракт).
- Дополнительно: икота (дыхательный центр ретикулярной формации), тахикардия (заднее ядро блуждающего нерва).
Медиальный синдром (синдром Дежерина): Возникает при поражении парамедианных ветвей позвоночной или базилярной артерии.
- Ипсилатерально: периферический вялый паралич половины языка (поражение ядра XII пары).
- Контралатерально: центральный паралич (гемиплегия) без развития спастичности с положительным симптомом Бабинского, а также нарушение глубокой чувствительности (поражение медиальной петли).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при синдроме Дежерина гемиплегия протекает без спастичности?
В классическом описании синдрома Дежерина поражение пирамидного тракта на уровне продолговатого мозга вызывает контралатеральную гемиплегию без развития спастичности, но с наличием патологического рефлекса Бабинского.
Какой метод лучевой диагностики предпочтителен при подозрении на инфаркт ствола мозга?
В первые часы заболевания КТ головного мозга часто не показывает острую ишемию в стволе. Необходимо проведение МРТ: диффузионно-взвешенная МРТ (ДВИ) четко демонстрирует область поражения, а Т2-ВИ показывает гиперинтенсивность сигнала в зоне инфаркта.
С чем связана утрата чувствительности на лице при синдроме Валленберга?
Ипсилатеральная аналгезия и выпадение температурной чувствительности на лице, а также отсутствие роговичного рефлекса возникают из-за поражения ядра спинномозгового пути тройничного нерва (V пара).
Что ещё разобрать по теме
- МРТ-семиотика инфарктов ствола мозга: режимы ДВИ и Т2-ВИ.
- Топографическая анатомия черепных нервов на сагиттальных срезах ствола.
- Дифференциальная диагностика бульбарных альтернирующих синдромов.
- Роль медиальной петли (lemniscus medialis) в проведении глубокой чувствительности.
- Кровоснабжение варолиева моста: парамедианные и огибающие ветви базилярной артерии.
Разберите тему целиком в курсе «Неврология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Альтернирующие синдромы ствола мозга» и ещё 907 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 32 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Топическая диагностика по Дуусу»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.