Дифференциальная диагностика: кто на самом деле двигает глазом?
Хотя в тестовых заданиях тройничный нерв нередко выступает отвлекающим вариантом (дистрактором), движения глазных яблок обеспечивают три другие пары черепных нервов (ЧМН). Для выявления их слабости (пареза) в неврологии оценивают шесть диагностических положений взора. В каждом из направлений работают синергичные мышцы правого и левого глаза.
- Глазодвигательный нерв (III пара): иннервирует верхнюю, нижнюю и медиальную прямые мышцы, а также нижнюю косую. Кроме того, его парасимпатические волокна сужают зрачок.
- Блоковый нерв (IV пара): контролирует исключительно верхнюю косую мышцу.
- Отводящий нерв (VI пара): отвечает за работу латеральной прямой мышцы.
Клиническая картина при поражении III, IV и VI пар
Поражение каждого из этих нервов дает специфическую картину отклонения (девиации) глазного яблока и двоения в глазах (диплопии).
Поражение глазодвигательного нерва (III пара) Характеризуется классической триадой симптомов:
- Птоз (опущение верхнего века) — возникает из-за пареза мышцы-леватора. Больной может лишь слегка приоткрыть глаз за счет лобной мышцы.
- Расходящееся косоглазие — глаз повернут вниз и кнаружи, так как работают сохранные мышцы-антагонисты (иннервируемые IV и VI парами).
- Мидриаз — расширение зрачка с утратой реакции на свет и нарушением аккомодации. Парасимпатические волокна лежат поверхностно, поэтому страдают первыми при сдавлении нерва.
Поражение блокового нерва (IV пара) Глаз на стороне пареза отводится вверх и несколько внутрь. Диплопия максимальна при попытке посмотреть вниз и в здоровую сторону (например, при спуске по лестнице). Характерен компенсаторный наклон головы в здоровую сторону. Принудительный наклон головы в сторону поражения вызывает резкое отклонение больного глаза кверху (феномен Бильшовского).
Поражение отводящего нерва (VI пара) В основном положении наблюдается сходящееся косоглазие (глаз отклонен кнутри). При взгляде в сторону пораженной мышцы возникает и нарастает горизонтальная неперекрестная диплопия. Этот нерв имеет самый длинный путь в субарахноидальном пространстве, из-за чего страдает первым при менингитах или внутричерепной гипертензии.
Содружественные движения глаз и межъядерная офтальмоплегия
Для удержания зрительного объекта в поле зрения обоих глаз требуется идеальная синхронизация. Она обеспечивается медиальным продольным пучком (fasciculus longitudinalis medialis), который связывает ядра глазодвигательных нервов между собой и с надъядерными центрами.
Произвольные движения глаз запускаются из коры (поле 8 лобной доли), а рефлекторные — из затылочной коры (поля 17, 18, 19). Сигнал поступает в мостовой центр взора, который активирует ядро VI нерва на своей стороне, а затем по медиальному продольному пучку импульс переходит на противоположную сторону к ядру III нерва.
При повреждении медиального продольного пучка (чаще всего на фоне рассеянного склероза) развивается межъядерная офтальмоплегия:
- При взгляде в сторону один глаз не переходит за среднюю линию (не работает медиальная прямая мышца).
- В другом (отводящемся) глазу возникает монокулярный нистагм.
- При этом функция конвергенции (сведения глаз к носу) полностью сохраняется, так как сами ядра III пары не повреждены.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем разница между ядерным и стволовым поражением глазодвигательных нервов?
Симптоматика поражения самого ядра и ствола нерва очень схожа. Главное отличие ядерного поражения — наличие дополнительных симптомов из-за вовлечения соседних структур ствола мозга, прилежащих к ядру.
Что такое внутренняя офтальмоплегия?
Это изолированный парез внутренних мышц глаза (сфинктера зрачка и ресничной мышцы). Глазное яблоко двигается нормально, но зрачок «застывает» в одном положении и не реагирует на свет.
Почему при внутричерепной гипертензии поражается именно отводящий нерв?
Отводящий нерв (VI пара) имеет самый длинный путь в субарахноидальном пространстве. Это делает его наиболее уязвимым к механическому воздействию при повышении внутричерепного давления.
Что ещё разобрать по теме
- Метод Гиршберга и инструментальная оценка диплопии
- Виды девиации глаз в вертикальной и горизонтальной плоскостях (эзотропия, экзотропия)
- Надъядерные центры вертикального взора в среднем мозге
- Синдром Парино и парез взора вверх
- Дифференциальная диагностика ишемических и компрессионных поражений III пары ЧМН
Разберите тему целиком в курсе «Неврология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Тройничный нерв» и ещё 907 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 32 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Топическая диагностика по Дуусу»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.