Классификация
По характеру воспаления и изменениям в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) менингиты делятся на две большие группы:
- Гнойные (бактериальные). Возникают при заражении менингококком, пневмококком или гемофильной палочкой. Реже причиной становятся стафилококки, стрептококки или грамотрицательные бактерии вроде кишечной палочки.
- Серозные. Чаще всего имеют вирусную природу (энтеровирусы Коксаки и ECHO, реже — вирусы герпеса, Эпштейна–Барр, ВИЧ). Также могут быть вызваны микобактерией туберкулеза или спирохетами.
По механизму развития выделяют:
- Первичные — болезнь возникает самостоятельно, без предшествующего инфекционного очага в организме.
- Вторичные — воспаление оболочек становится осложнением другой инфекции (например, пневмококковый менингит после отита или синусита).
Клиническая картина
Заболевание манифестирует с общеинфекционных симптомов: лихорадки, тахи- или брадикардии, гиперемии лица и учащенного дыхания.
В неврологическом статусе на первый план выходят:
- Головная боль — постоянная, распирающая, диффузная. Обычно сопровождается рвотой.
- Менингеальные знаки — ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.
- Признаки внутричерепной гипертензии и отека мозга — от психомоторного возбуждения или сонливости до глубокой комы. У детей раннего возраста часто возникают генерализованные эпилептические припадки.
В редких случаях возможно поражение черепных нервов, чаще всего глазодвигательного и отводящего.
Диагностика и изменения ликвора
Заподозрить менингит можно по клинике, но диагноз всегда подтверждают люмбальной пункцией. Без нее назначить этиотропную терапию невозможно.
| Показатель | Гнойный менингит |
|---|---|
| Внешний вид | Мутная, желто-зеленая жидкость |
| Давление | Повышено (200–400 мм вод. ст.) |
| Клетки (цитоз) | Нейтрофильный плеоцитоз (100–10 000 в 1 мм³) |
| Белок и глюкоза | Умеренное повышение белка, резкое снижение глюкозы (<40 мг/дл) |
Для поиска возбудителя ЦСЖ окрашивают по Граму и сеют на питательные среды. Дополнительно делают посев крови и мазок из носоглотки. Инструментальные методы (рентген грудной клетки, КТ или МРТ мозга) нужны для поиска первичного очага или исключения осложнений.
Осложнения и лечение
При прогрессировании гнойного менингита в патологический процесс вовлекаются сосуды и вещество мозга. Токсины бактерий проникают через мозговую оболочку, вызывая поверхностный невоспалительный некроз. Могут развиться церебральный артериит, тромбозы, инфаркты мозга и гидроцефалия.
Лечение начинается немедленно — задержка антибиотикотерапии резко повышает риск смерти или тяжелого неврологического дефицита.
Эмпирическая схема до получения результатов бакпосева базируется на бензилпенициллине в высоких дозах (18–24 млн ЕД в сутки внутривенно или внутримышечно, при коме — до 80 млн ЕД). Если возбудитель установлен, продолжают терапию пенициллином (при менингококке и пневмококке) или используют ампициллин 12–15 г/сут (при гемофильной палочке).
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие изменения в ликворе характерны для серозного вирусного менингита?
Для серозного вирусного менингита характерны прозрачность ликвора и лимфоцитарный плеоцитоз.
Основные изменения цереброспинальной жидкости:
- Внешний вид — прозрачная или слегка мутноватая.
- Цитоз — лимфоцитарный плеоцитоз (до 100 и более клеток в 1 мм³, вплоть до нескольких тысяч мононуклеарных клеток, включая активированные В-лимфоциты).
- Биохимия — положительная реакция Панди, повышение альбуминового коэффициента до 20 × 10⁻³, уровень лактата 20 × 10⁻³, снижение глюкозы менее 50% от уровня в плазме.
- Иммунология — повышен уровень IgG и IgA.
Какие антибиотики применяются для современной эмпирической терапии гнойного менингита?
Для эмпирической терапии гнойного менингита при невыявленном возбудителе применяется бензилпенициллин, а при подозрении на генерализованную менингококковую инфекцию — цефтриаксон.
- Бензилпенициллин — вводится внутривенно или внутримышечно каждые 3–4 часа. Стандартная доза составляет 18–24 млн ЕД/сут. При тяжелых формах или отсутствии эффекта дозу повышают до 48 млн ЕД, а при коматозном состоянии — до 64–80 млн ЕД.
- Цефтриаксон — применяется эмпирически внутривенно до получения бактериологических результатов при подозрении на генерализованную форму менингококковой инфекции.
Какие существуют абсолютные противопоказания к проведению люмбальной пункции при подозрении на менингит?
Абсолютными противопоказаниями к проведению люмбальной пункции являются состояния, угрожающие жизни пациента или искажающие результаты диагностики.
К ним относятся:
- Нарастающий отек головного мозга — из-за высокого риска развития дислокационного синдрома (вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие).
- Дислокационный синдром — наличие клинических или инструментальных признаков дислокации.
- Повышенная кровоточивость — геморрагический синдром или высокий риск его развития создает риск получения путевой крови и появления эритроцитов в ликворе, что искажает диагностическую картину.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем отличие первичного менингита от вторичного?
Первичный развивается без инфекционного очага в других органах (пример — менингококковый). Вторичный всегда следствие другой инфекции, например, пневмококковый менингит на фоне отита или синусита.
Почему при гнойном менингите снижается глюкоза в ликворе?
Глюкозу активно потребляют размножающиеся бактерии и лейкоциты (нейтрофилы), мигрировавшие в очаг воспаления. Такое же снижение характерно для туберкулезного и грибкового менингитов.
Какая сыпь типична для менингококкового менингита?
Характерна геморрагическая сыпь в виде плотных на ощупь «звездочек» разного размера и формы.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез невоспалительного некроза коры под действием эндотоксинов
- Отличия ликвора при серозном и гнойном менингитах
- Механизм развития клеточно-белковой диссоциации
- Особенности клиники гемофильного менингита у новорожденных
- Специфические осложнения: субдуральный выпот и нейросенсорная тугоухость
Разберите тему целиком в курсе «Неврология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Менингит» и ещё 907 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 32 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 23. Инфекционные заболевания нервной системы»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.