НейроСПИД

Экстрацеребральные скопления гноя

Данный тип гнойного поражения нервной системы локализуется преимущественно над большими полушариями головного мозга или в межполушарной щели.

Клиническая картина и диагностика Симптомокомплекс включает развитие центрального гемипареза и других очаговых неврологических нарушений. Для подтверждения диагноза используются:

• Нейровизуализация (КТ и МРТ): позволяет визуализировать локализацию и объем гнойного очага.
• Анализ ликвора (цереброспинальной жидкости): характерным признаком является нейтрофильный плеоцитоз (содержание клеток варьирует в пределах 50–1000 в 1 мм³).

Терапевтическая тактика Ведение таких пациентов строится на двух основных принципах:

1. Консервативный этап: массивная антибиотикотерапия по схемам, аналогичным лечению абсцессов головного мозга.
2. Хирургический этап: в подавляющем большинстве случаев показано экстренное хирургическое дренирование образовавшегося очага.

Спинальный субдуральный и эпидуральный абсцесс

Спинальный эпидуральный абсцесс (гнойный эпидурит) представляет собой ограниченное гнойное воспаление, поражающее эпидуральную клетчатку позвоночного канала.

Этиопатогенез Основным возбудителем инфекции выступает стафилококк, значительно реже встречаются грамотрицательные микроорганизмы. Инфекция проникает в эпидуральное пространство несколькими путями:

• Гематогенным (наиболее частый): бактерии заносятся с током крови из первичных инфекционных очагов (фурункулы кожи, инфекции легких, глотки, почек, мочеполовой системы и органов малого таза).
• Контактным: распространение происходит при наличии остеомиелита позвоночника, абсцесса большой поясничной мышцы, ретроперитонеального абсцесса, а также вследствие нагноения после хирургических вмешательств на позвоночнике.

Важным фактором риска является предшествующая травма спины (отмечается у 20–30% пациентов), которая приводит к формированию небольшой гематомы — идеальной среды для размножения бактерий.

Локализация и симптомы Гнойный очаг чаще всего формируется в зонах с максимальным объемом эпидуральной жировой клетчатки: в нижнем поясничном и среднегрудном ($Th_{IV}$–$Th_{VIII}$) отделах. Клиническая картина складывается из трех синдромов:

• Общеинфекционный: выражается стойким повышением температуры тела.
• Болевой: возникает локальная или корешковая боль на уровне пораженного сегмента с местным напряжением мышечного корсета. При поражении грудного отдела боль носит опоясывающий характер, при поясничном — иррадиирует в одну или обе нижние конечности.
• Неврологический дефицит: по мере прогрессирования процесса присоединяются проводниковые нарушения чувствительности ниже уровня компрессии, тазовые расстройства и центральный парез ног.

Методы диагностики и прогноз Диагноз базируется на клинической триаде (признаки воспаления, болевой синдром, дисфункция спинного мозга). Обязательным инструментальным подтверждением служит МРТ или КТ позвоночника. Если их проведение невозможно, прибегают к контрастной миелографии. Рентгенография полезна для выявления сопутствующего остеомиелита. Важно помнить, что проведение люмбальной пункции при этой патологии строго запрещено. Лечение включает комбинацию мощной антибактериальной терапии и экстренного оперативного дренирования. При своевременном начале лечения прогноз благоприятный, в то время как задержка терапии грозит летальным исходом или глубокой инвалидизацией.

Опоясывающий лишай (Herpes zoster)

Опоясывающий лишай — заболевание нейротропной природы, развивающееся в результате реактивации скрыто персистирующего вируса варицелла-зостер (Varicella-zoster virus). Первичное инфицирование этим вирусом в детском возрасте протекает в виде ветряной оспы, а у взрослых происходит реактивация возбудителя. Заболеваемость напрямую зависит от возраста и составляет около 3–5 случаев на 1000 человек ежегодно.

Особенности течения заболевания

• Продрома: может характеризоваться легкими признаками общей инфекции — недомоганием, утомляемостью и повышением температуры.
• Дебют: патология манифестирует односторонними болевыми ощущениями, чувством жжения или гиперестезией в проекции нескольких дерматомов.
• Локализация: более чем в половине случаев поражаются грудные сегменты. В 20% случаев вовлекается глазничная ветвь тройничного нерва (ramus ophthalmicus nervi trigemini), еще в 20% — пояснично-крестцовые сегменты.
• Кожные проявления: сыпь возникает в зоне болезненности спустя несколько дней. Развитие элементов сыпи имеет строгую стадийность: сначала появляются эритематозные пятна и папулы, которые затем трансформируются в везикулы. При атипичном течении могут наблюдаться рассеянные высыпания вне основного сегмента.

При неосложненном течении симптомы регрессируют в течение нескольких недель, оставляя после себя участки диспигментации или рубцы.

Осложнения и лечение опоясывающего герпеса

Наиболее грозным и частым осложнением (до 30% случаев, преимущественно у пожилых пациентов) является постгерпетическая невралгия. Она характеризуется сохранением выраженного болевого синдрома даже после полного очищения кожных покровов от высыпаний. Боль может быть двух типов:

1. Постоянная: мучительная, сверлящая и жгучая боль в зоне бывшей сыпи.
2. Приступообразная: внезапная, режущая или острая прокалывающая.

Диагностика и лечебная тактика Диагностика опоясывающего лишая не представляет сложностей и основывается исключительно на характерной клинической картине: сочетании специфического болевого синдрома с везикулярной сыпью, распространяющейся по ходу дерматомов. Лечение неосложненных форм с умеренными болями и необильной сыпью носит симптоматический характер. Применяются анальгетики для снятия болевого синдрома, местные антисептики (для предотвращения вторичного бактериального нагноения) и местные анестетики.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Клиническая классификация экстрацеребральных абсцессов
• Схемы антибактериальной терапии гнойных нейроинфекций
• Механизмы развития постгерпетической невралгии
• Тактика ведения тяжелых и атипичных форм опоясывающего герпеса
• Показания к контрастной миелографии в современной нейрохирургии

Другие темы раздела «Глава 23. Инфекционные заболевания нервной системы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.