Эпикриз

В каких случаях оформляется эпикриз

Документ не пишется произвольно, для его составления есть строгие показания, завершающие определённый этап курации пациента. В хирургической (и любой другой) практике эпикриз в обязательном порядке заполняется в трёх ключевых ситуациях:

• При выписке больного из стационара (выписной эпикриз), когда лечение завершено или пациент отправляется на амбулаторный этап.
• При переводе в другое лечебное учреждение (переводной эпикриз), чтобы врачи принимающей больницы имели полное представление о проделанной работе.
• В случае смерти пациента (посмертный эпикриз), который становится важнейшим медицинским и юридическим документом.

Паспортная часть и диагноз

Любое медицинское заключение начинается с хронологии. В первую очередь необходимо зафиксировать сроки госпитализации, а именно — точную дату поступления человека в клинику и общую продолжительность (срок) его пребывания на больничной койке.

Далее следует фундаментальный раздел — развёрнутый клинический диагноз. Он не может быть просто названием болезни, а должен иметь чёткую структуру:

1. Основное заболевание. Указывается сама нозология и в обязательном порядке её стадия.
2. Осложнения. Перечисляются все патологические состояния, которые были спровоцированы основным заболеванием (особенно это важно в хирургии).
3. Сопутствующая патология. Все остальные болезни, которые есть у пациента, но не связаны напрямую с основной причиной госпитализации.

Обоснование диагноза

Диагноз в эпикризе не должен быть голословным. Врач обязан привести аргументированное обоснование, опираясь на собранные в ходе лечения данные. Этот блок включает в себя последовательное перечисление доказательной базы:

• Указание основных симптомов, выявленных у пациента.
• Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
• Данные функциональных исследований, отражающие работу органов и систем.
• Данные морфологических исследований. Сюда относятся результаты цитологического и гистологического изучения биопсийного материала, что является золотым стандартом диагностики в хирургии и онкологии.

Лечение и послеоперационное течение

В этом разделе подробно, но без лишней воды описывается весь терапевтический процесс. В первую очередь фиксируются выполненные операции (название, дата, объём).

Затем расписывается дополнительное лечение, которое получал пациент:

• Антибактериальная терапия.
• Иммунотерапия.
• Физиотерапевтические процедуры.

Крайне важным для хирурга является описание послеоперационного течения. Врач обязан указать, как протекал период восстановления, и обязательно зафиксировать все возникшие осложнения, если таковые имели место.

Исход, рекомендации и летальность

Завершающая часть эпикриза описывает статус пациента на момент окончания лечения. Оценивается текущее состояние больного при выписке и даётся чёткая оценка его трудоспособности (может ли он вернуться к работе или нуждается в больничном листе/инвалидности).

Обязательно прописываются рекомендации по дальнейшему лечению, которые включают:

• Назначенные лекарственные средства.
• Необходимую диету.
• Методы лечебной физкультуры (ЛФК).
• Показания к санаторному лечению.
• Необходимость дальнейшего наблюдения у врачей смежных специальностей.

Особенности при летальном исходе: Если пациент скончался, после подробного описания всего течения болезни в эпикризе в обязательном порядке формулируется и указывается непосредственная причина смерти больного.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Критерии оценки трудоспособности при выписке хирургического больного
• Оформление гистологических и цитологических заключений в медицинской карте
• Классификация осложнений основного заболевания
• Принципы назначения диеты и ЛФК в послеоперационном периоде
• Юридическое значение посмертного эпикриза

Другие темы раздела «ГЛАВА 9. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.