Диагностический алгоритм и виды диагнозов
В хирургической практике процесс постановки диагноза делится на несколько этапов. Сначала врач формулирует предварительный диагноз, базируясь исключительно на данных первичного клинического осмотра. Главная цель этого этапа — наметить план использования специальных методов обследования.
После получения результатов лабораторных, функциональных и инструментальных тестов выставляется окончательный клинический диагноз, на основе которого строится план лечения. Любой диагноз должен иметь строгую структуру:
- Основное заболевание.
- Осложнения основного заболевания.
- Сопутствующие болезни.
План обследования всегда выстраивается по принципу «от простого к сложному» и «от неинвазивного к инвазивному». К специальным методам относятся рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, радиоизотопные исследования, а также биопсия.
Инвазивные процедуры (диагностическая пункция, лапароскопия, торакоскопия), нарушающие целостность тканей, сопряжены с высоким риском кровотечений, повреждения внутренних органов и инфекционных осложнений. Поэтому врач обязан учитывать противопоказания и отдавать приоритет безопасным методам. Как только причина состояния больного становится ясной, диагностический поиск немедленно прекращают.
Шкала комы Глазго
Для оценки функционального состояния центральной нервной системы применяется шкала Глазго (Glasgow Coma Scale). Чаще всего её используют при черепно-мозговых травмах, нарушениях мозгового кровообращения, тяжелых отравлениях и эндогенных интоксикациях. Состояние пациента оценивается по трем реакциям:
- Открывание глаз (Eye Opening): от 1 (нет реакции) до 4 баллов (спонтанное открывание).
- Речевая реакция (Verbal Response): от 1 (отсутствует) до 5 баллов (речь отчетливая и ориентированная).
- Двигательная реакция (Motor Response): от 1 (отсутствует) до 6 баллов (выполняет команды).
Общий диапазон значений составляет от 3 баллов (глубокая кома или смерть мозга) до 15 баллов (ясное сознание). Прогностическое значение шкалы велико: пациенты, набирающие в сумме более 9 баллов, имеют значительно больше шансов на успешное выздоровление. Шкала Глазго также входит как составная часть в более сложные комплексные системы оценки тяжести.
Система SAPS и прогнозирование летальности
Для комплексного определения тяжести общего состояния и прогнозирования исхода применяется система SAPS (Simplified Acute Physiology Score). Её суть заключается в оценке того, насколько физиологические показатели отклоняются от нормы (как в сторону повышения, так и понижения). Если показатель в норме, за него начисляется 0 баллов.
Система учитывает 14 параметров:
- Возраст пациента (старше 45 лет оценивается баллами).
- Витальные функции: пульс, систолическое артериальное давление (САД), температура тела, частота дыхательных движений (ЧДД).
- Факт проведения ИВЛ.
- Лабораторные данные: мочевина, гематокрит, лейкоциты, глюкоза крови, калий, натрий, уровень бикарбонатов ($HCO_3$).
- Неврологический статус по шкале Глазго.
Чем сильнее показатель отклоняется от нормы, тем больше баллов начисляется (до 4 за каждый критерий). Итоговая сумма напрямую коррелирует с прогнозируемой летальностью. Например, оценка в 5–6 баллов соответствует вероятности летального исхода около 10,7%, сумма в 13–14 баллов — 30,0%, а при оценке в 20 баллов риск возрастает до 81,1%. В клинической практике также широко применяются аналогичные прогностические системы — APACHE II и APACHE III.
Для быстрого запоминания критериев шкалы Глазго используйте английскую аббревиатуру EVM: Eyes (глаза) — до 4 баллов, Verbal (речь) — до 5 баллов, Motor (движения) — до 6 баллов (4+5+6 = 15).
Вопросы с занятий и экзамена
В чем отличие предварительного диагноза от клинического?
Предварительный диагноз ставится на базе первичного осмотра и нужен для составления плана специальных обследований. Клинический диагноз опирается на все собранные данные и определяет тактику лечения.
Когда следует останавливать диагностический алгоритм?
Алгоритм обследования прекращается на любом из этапов сразу же, как только клинический диагноз заболевания становится полностью уточненным.
Какой показатель по шкале Глазго считается благоприятным?
Прогностически более благоприятным считается состояние, при котором пациент набирает более 9 баллов — это значительно повышает шансы на выздоровление.
Что значит оценка в 0 баллов по шкале SAPS?
В системе оценки SAPS ноль баллов означает, что измеряемый клинический или лабораторный показатель находится в пределах нормальных физиологических значений.
Что ещё разобрать по теме
- Критические значения 14 лабораторных и клинических параметров системы SAPS
- Специфические противопоказания к инвазивным методам обследования (лапароскопия, торакоскопия)
- Сравнение прогностических систем SAPS, APACHE II и APACHE III
- Оценка патологического сгибания и разгибания при проверке двигательной реакции по шкале Глазго
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Оценка тяжести состояния больного» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 9. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.