Основы парентерального питания

Метаболизм при критических состояниях и задачи терапии

Назначение внутривенной нутритивной поддержки строго регламентировано. Основными показаниями служат тяжелые состояния, при которых естественный прием пищи невозможен или критически нарушен: шок, массивная кровопотеря, а также обширные хирургические операции.

В подобных стрессовых ситуациях обмен веществ претерпевает серьезные изменения. Потребность организма в энергии резко возрастает. Если возникает дефицит энергетических и пластических материалов, это напрямую снижает репаративные способности тканей, что особенно опасно в раннем послеоперационном периоде.

При выраженном недостатке энергии организм начинает расходовать не только собственные тканевые белки, но и те аминокислоты или гидролизаты, которые вводятся извне. Вместо того чтобы идти на построение новых клеток и заживление ран, белковый субстрат «сгорает» для покрытия энергетических нужд. Именно поэтому трансфузионная терапия должна решать сразу три глобальные задачи:

1. Восполнить дефицит объема циркулирующей крови.
2. Восстановить нарушенный водно-электролитный баланс.
3. Обеспечить клетки сбалансированным комплексом энергетических и пластических веществ.

Расчет базовых потребностей

Для того чтобы питание было действительно сбалансированным и покрывало все нужды истощенного организма, необходимо точно рассчитывать дозировки.

Минимальная суточная потребность взрослого пациента рассчитывается исходя из его массы тела:

• Энергия: 25 ккал на килограмм веса.
• Белок: 1–1,5 грамма на килограмм.
• Жиры: 1–2 грамма на килограмм.

Общий объем переливаемой жидкости обычно варьируется в пределах 2500–3000 мл в сутки. Для более точного индивидуального расчета применяется формула: 1500 мл на каждый 1 м² поверхности тела. Дополнительно прибавляют по 500 мл на каждый градус повышения температуры тела сверх нормы, так как лихорадка усиливает потерю жидкости.

Важное правило: общая калорийность вводимых растворов должна примерно соответствовать их объему. В идеальной пропорции 1 миллилитр введенной жидкости должен приносить организму 1 калорию энергии.

Компоненты инфузионной поддержки

Рациональная схема нутритивной поддержки обязательно включает кристаллоиды, растворы Dextrosum (декстрозы), витамины, а также средства для коррекции кислотно-щелочного состояния (например, гидрокарбонат натрия или трометамол). Все макронутриенты делятся на источники энергии и пластический материал.

Источники энергии:

• Углеводы (декстроза). Требуют осторожности при выборе концентрации. Введение изотонических растворов сопряжено с вливанием огромных объемов жидкости, что грозит гипергидратацией. В то же время высококонцентрированные растворы создают риск развития гиперосмолярности плазмы.
• Жировые эмульсии. Отлично покрывают энергетический дефицит, но имеют строгую особенность: их изолированное применение быстро приводит к кетозу. Жиры обязательно нужно комбинировать с углеводами.
• Этанол (спирт). Обладает высокой энергетической ценностью (около 7 калорий на 1 грамм). Применяется в концентрации 5–7% в составе других инфузионных сред. Суточная доза строго ограничена — не более 50–100 мл.

Пластический материал: Для построения тканей используют гидролизаты белка или растворы аминокислот. Стоит отметить, что содержание белка в гидролизатах составляет около 5%, тогда как в плазме или сыворотке крови оно достигает 7,5–9%.

Важный нюанс: цельная кровь, нативная плазма, протеин и альбумин не применяются в качестве питания. Они имеют слишком длительный период полураспада (от 14 до 30 дней) и циркулируют в русле крови как средства для волемического замещения. Их вводят только при срочной необходимости восполнить объем циркулирующей крови, а не как строительный материал.

Ориентировочная схема на сутки

Суточную дозу препаратов делят на две равные части, каждую из которых вводят внутривенно капельно. Процесс вливания каждой порции должен быть медленным и занимать не менее 4–5 часов.

Первая половина суток:

• 500 мл 20% раствора декстрозы.
• 50 мл 70% раствора этанола.
• 500 мл белковых гидролизатов или аминокислот.
• 500 мл раствора Рингера-Локка.
• Витамины группы B (В₁, В₂) и аскорбиновая кислота.
• При необходимости (по показаниям) добавляют хлорид калия и средства для коррекции кислотно-щелочного состояния.

Вторая половина суток:

• 500 мл 20% раствора декстрозы.
• 500 мл жировой эмульсии (на основе масла соевых бобов и триглицеридов).
• 500 мл гидролизатов белка или аминокислот.
• 50–100 мл 20% раствора альбумина (или плазмы/протеина).
• Дополнительные витамины в пределах суточной нормы.
• Для улучшения усвоения белков могут назначаться анаболические гормоны (например, нандролон).

Что ещё разобрать по теме

• Патогенез нарушения белкового обмена при критических и стрессовых состояниях
• Механизмы развития кетоза на фоне несбалансированного парентерального питания
• Опасности гиперосмолярности плазмы: клиническая картина и профилактика
• Роль анаболических гормонов (нандролона) в стимуляции репаративных процессов
• Правила коррекции кислотно-основного состояния с помощью трометамола и гидрокарбоната натрия

Другие темы раздела «ГЛАВА 7. КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.