Васкулиты

Аутоиммунные механизмы повреждения сосудистой стенки

Системные васкулиты часто выступают проявлением органонеспецифических аутоиммунных заболеваний, при которых антигены широко представлены в тканях (например, в виде нуклеопротеинов и ДНК). Процесс запускается из-за генерализованного срыва естественной иммунологической толерантности.

Ключевую роль в патогенезе играет дефект механизмов клеточного апоптоза и отрицательной селекции (в частности, поломки в системах Fas и белка p53). Это приводит к выживанию «запрещенных клонов» иммунных клеток. Возникает выраженный дисбаланс субпопуляций лимфоцитов: нарушается соотношение $Th17 / Treg$ на фоне дефицита Т-супрессоров.

Параллельно наблюдается гиперпродукция факторов выживания В-клеток (BAFF/BLyS), что ведет к поликлональной активации В-лимфоцитов. Они начинают массово синтезировать аутоантитела, которые атакуют собственные ткани организма. В некоторых случаях пусковым механизмом аутоагрессии может служить разрушение гистогематических барьеров, что приводит к выходу ранее секвестрированных антигенов в системный кровоток.

Базовая морфология деструктивных васкулитов

Патоморфология сосудистого поражения при аутоиммунной агрессии имеет характерную стадийность и типичные гистологические проявления.

Базовым субстратом выступает периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы. Вокруг пораженного сосуда концентрируются иммунокомпетентные клетки: Т-лимфоциты, В-лимфоциты, плазмоциты и макрофаги. Их чрезмерная активность провоцирует деструктивное воспаление.

Ключевой гистологический маркер тяжелого процесса — фибриноидный некроз сосудистой стенки. В исходе этого разрушительного этапа, когда острое воспаление стихает, поврежденные участки подвергаются необратимым изменениям: развивается склероз и гиалиноз, что навсегда лишает сосуд эластичности.

Узелковый полиартериит и сосудистые поражения при СКВ

Отдельные нозологические формы системных аутоиммунных заболеваний имеют свои специфические черты поражения сосудистого русла:

• Узелковый полиартериит: характеризуется избирательным вовлечением артерий мелкого и среднего калибра. Для него типичен сегментарный фибриноидный некроз с последующим формированием множественных микроаневризм. Важной диагностической чертой является эволюционный полиморфизм — одновременное наличие в ткани кровеносных сосудов на совершенно разных стадиях воспаления и рубцевания.
• Системная красная волчанка (СКВ): воспаление сосудов носит выраженный системный характер. Характерен васкулит синовиальных оболочек и сосудов центральной нервной системы. Поражение артерий ЦНС осложняется тромбозами и инфарктами, что ведет к необратимой гибели нейроцитов. Кроме того, СКВ может вызывать системный васкулит коронарных артерий, становясь причиной истинных эпизодов стенокардии у пациентов.

Отдельно в классификации выделена лекарственная форма СКВ (M32.0), где медикаментозный триггер индуцирует волчаночноподобный синдром у предрасположенных лиц.

Клинические маски и системные ассоциации

В клинической практике васкулиты требуют тщательной дифференциальной диагностики. Из-за неспецифической симптоматики (лихорадка, различные кожные сыпи, лимфаденопатия, серозиты) их необходимо строго отличать от скрытых инфекционных процессов и онкогематологических заболеваний (лимфом и лейкемий). Они всегда включаются в дифференциально-диагностический ряд лихорадочных состояний неинфекционной природы.

Патологические иммунные комплексы, аутоагрессивные иммуноглобулины и компоненты комплемента способны откладываться в тканях, провоцируя развитие вторичных состояний. Васкулиты и системное иммунное воспаление могут выступать триггером для:

1. Перикардитов;
2. Дилатационной кардиомиопатии;
3. Гломерулонефритов и нефротического синдрома;
4. Атипичного гемолитико-уремического синдрома (как фактор «второго удара»);
5. Вторичного остеопороза.

Принципы терапии и лекарственные взаимодействия

Патофизиологическое обоснование лечения васкулитов базируется на иммуносупрессии. Поскольку в основе патологии лежит гиперактивность иммунитета против собственных тканей, фармакологическое подавление иммунного ответа является главным инструментом терапии.

При ведении пациентов необходимо учитывать взаимодействия и побочные эффекты базисных препаратов:

• Глюкокортикоиды значимо повышают риск инфекционных осложнений и усугубляют вторичный остеопороз.
• Цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид, мофетила микофенолат) требуют постоянного жесткого контроля функции почек и гематологических показателей крови.
• Антималярийные препараты (гидроксихлорохин) выступают как базовая терапия для снижения частоты обострений, контроля кожных проявлений и суставного синдрома.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Механизмы срыва иммунологической толерантности при дефектах генов Fas и p53
• Поликлональная активация В-лимфоцитов и роль факторов BAFF/BLyS в аутоагрессии
• Роль разрушения гистогематических барьеров в патогенезе аутоиммунных реакций
• Лабораторные алгоритмы определения титров аутоантител (АНА, анти-дсДНК, ревматоидный фактор) и их интерпретация
• Патогенетическое сходство аутоиммунной агрессии и реакции отторжения трансплантата

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.