Инфильтрационная анестезия

Механизмы инфильтрационного обезболивания

По локализации введения раствора и способу его распределения выделяют два основных типа:

• Прямое инфильтрационное обезболивание. Местноанестезирующий раствор вводится непосредственно в те ткани, которые будут подвергнуты хирургическому вмешательству.
• Непрямое инфильтрационное обезболивание. Врач создает своеобразное депо анестетика в тканях. Из этого скопления препарат самостоятельно диффундирует в глубоколежащие слои, обеспечивая адекватное обезболивание нужной зоны.

Основы карпульной технологии

Современным стандартом выполнения инъекций является карпульная технология. Она гарантирует высокую стерильность и точную дозировку компонентов (включая вазоконстрикторы), так как растворы производятся в автоматизированных заводских условиях. Юридическая ответственность за качество препарата при этом ложится на производителя, но сам раствор обязан иметь допуск Фармакологического комитета.

Врач перед проведением инфильтрационной анестезии должен четко знать состав применяемого раствора:

1. Процентную концентрацию действующего вещества.
2. Торговое наименование и номер партии.
3. Данные завода-изготовителя.
4. Наличие, тип и концентрацию сосудосуживающего средства.
5. Присутствие консервантов и антиоксидантов.

Устройство картриджа (карпулы) Карпула представляет собой стеклянный или пластиковый цилиндр. С одного конца он закрыт силиконовым поршнем, с другого — резиновой пробкой, обжатой металлическим колпачком. Стандартный фактический объем препарата в карпуле составляет от 1.7 до 1.8 мл. Важно помнить: карпулы объемом 2.2 мл, выпускаемые для стран Азии и Австралии, несовместимы со шприцами, стандартизированными для РФ.

Подготовка карпулы и признаки брака

Хранить картриджи необходимо в заводских блистерах или металлических контейнерах при комнатной температуре, обязательно в темном месте — свет разрушает светочувствительные вазоконстрикторы.

Перед инъекцией металлическую крышку и резиновую пробку протирают марлевым тампоном, смоченным 70° этиловым спиртом. Категорически недопустимо:

• Погружать карпулы в дезинфектанты (хлоргексидин, спирт). Резиновая пробка полупроницаема, поэтому антисептик может диффундировать внутрь и загрязнить анестетик.
• Автоклавировать картриджи. Высокие температуры деформируют пробку и вызывают ускоренный распад вазоконстриктора.

Контроль качества перед уколом: Препарат запрещено использовать, если поршень выдвинут за край цилиндра (нарушение стерильности). Также браком считается химическое разрушение раствора: помутнение, появление осадка или изменение цвета (пожелтение). При этом наличие мелких пузырьков газа допустимо — это азот, которым на заводе вытесняют кислород из цилиндра.

Шприцы и иглы

Инъекционный шприц удерживает карпулу и создает давление для выведения жидкости через иглу. По механизму фиксации картриджа карпульные шприцы делятся на:

• Пружинные (карпула зажимается возвратным движением штока под действием пружины);
• Блоковидные (поршневая часть откидывается под углом);
• Баянетные (соединение поршневой части и цилиндра происходит полуповоротным защелкиванием).

Карпульная игла состоит из металлической трубки с двумя скошенными концами и адаптера (канюли) для накручивания на шприц. Задняя заостренная часть трубки прокалывает резиновую пробку карпулы. Размеры игл (длина и диаметр) подбираются строго под тип инъекции:

• Для инфильтрационной анестезии оптимальны иглы длиной 16 или 25 мм при диаметре 0.3–0.4 мм.
• Для проводниковой анестезии нужны более длинные и толстые иглы — 35, 38 или 42 мм (диаметр 0.4–0.5 мм).
• Для интралигаментарной — самые короткие (10 или 12 мм) и тонкие (0.3 мм).

Применение вазоконстрикторов

Для снижения токсичности, уменьшения требуемого объема анестетика и продления эффекта обезболивания в раствор добавляют сосудосуживающие препараты.

Основной препарат — эпинефрин (адреналин). Это гормон мозгового вещества надпочечников, выпускаемый в виде 0.1% раствора гидрохлорида. Рабочее соотношение адреналина к анестетику обычно составляет 1:100 000.

Действие эпинефрина: Воздействуя на адренорецепторы, он сужает сосуды слизистых оболочек и кожи, повышает артериальное давление и уровень глюкозы в крови, расширяет бронхи. Влияние на сердце носит сложный характер: из-за роста давления может рефлекторно возбуждаться центр блуждающего нерва, что иногда приводит к замедлению ритма или аритмиям. Растворы с адреналином строго запрещено нагревать. В качестве альтернативы могут применяться норэпинефрин (1:50 000), левонордефрин или фелипрессин (синтетический аналог вазопрессина).

Предварительная аппликационная анестезия

Перед вколом иглы поверхность слизистой часто обезболивают аппликационными средствами. Главный их недостаток — использование высоких концентраций действующих веществ, что увеличивает риск токсического действия.

• Пленка «Диплен Л.Х» — содержит лидокаин и антисептик хлоргексидин. Границы пленки обозначены бриллиантовым зеленым. Эффект наступает через 1–2 минуты, после чего инъекционную иглу можно вводить прямо сквозь пленку.
• Крем «Эмла» — применяется на коже лица и слизистых, наносится под повязку. Отличается безопасностью, но имеет долгий латентный период (эффект развивается более 1 часа).
• 3% пиромекаиновая мазь с метилурацилом — наносится на очаги поражения на 10–15 минут.
• Аэрозоли (например, 10% лидокаин) — распыляются строго вертикально с расстояния около 2 см. Также применяются 1–2% растворы лидокаина и пиромекаина.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Особенности применения проводниковой анестезии на нижней челюсти
• Специфика интралигаментарной анестезии и выбор инструментария
• Фармакодинамика эпинефрина и влияние на сердечно-сосудистую систему
• Протоколы применения крема «Эмла» в эстетической хирургии
• Меры профилактики осложнений при высокой концентрации аппликационных анестетиков

Другие темы раздела «Глава 12. Обезболивание в стоматологии»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.