Местные анестетики

Отказ от местных анестетиков: показания к наркозу

В амбулаторной стоматологической практике решение о переходе от местного обезболивания к общему наркозу принимает врач-анестезиолог. Существует несколько ключевых факторов, предопределяющих такой выбор:

• Аллергические реакции. Любые проявления аллергии на введение местного анестетика в анамнезе (от кожной сыпи, зуда и гиперемии до падения артериального давления и анафилактического шока).
• Повышенная чувствительность (токсичность). Развитие клинической картины интоксикации даже при введении стандартной терапевтической или сниженной дозы препарата.
• Неэффективность или невозможность локальной инъекции. Местные анестетики могут не сработать в очагах гнойного воспаления. Также проведение адекватной местной анестезии затруднено при наличии выраженных рубцовых изменений тканей или анатомических дефектов.
• Психический статус пациента. Непреодолимый страх перед вмешательством, паника при виде инструментов, а также психическая неполноценность (например, олигофрения или последствия менингита).
• Объем вмешательства. Высокая травматичность процедуры и оперативные вмешательства у детей раннего возраста.

Специфика наркоза в поликлинике и подготовка

Амбулаторный наркоз имеет ряд жестких ограничений. Препарат должен обеспечивать быстрое засыпание и пробуждение (посленаркозный период не дольше 1–1,5 часов), не вызывать тяжелых побочных эффектов и не быть взрывоопасным. Особенность стоматологического приема — положение пациента сидя или полулежа, что требует обязательной изоляции глотки марлевым или поролоновым тампоном для защиты трахеи от аспирации крови и слюны.

Обязательный минимум обследования:

1. Сбор детального анамнеза (перенесенные болезни, прием лекарств, вредные привычки).
2. Измерение артериального давления и подсчет пульса.
3. Проведение простейших дыхательных проб.
4. Выяснение времени последнего приема пищи (строго на пустой желудок).
5. У женщин — уточнение наличия беременности и сроков менструации (риск коллапса при кровопотере).

В поликлинике фармакологическая подготовка (премедикация) сведена к минимуму. Снотворные и наркотики использовать нежелательно. Пациентам с лабильной психикой за 2–3 дня назначают малые транквилизаторы, а за 45 минут до вмешательства подкожно вводят атропина сульфат (0,1% раствор) для подавления секреции желез и снятия тонуса блуждающего нерва.

Ингаляционные анестетики

Для масочного наркоза в амбулаторных условиях применяется несколько групп летучих жидкостей и газов:

• Динитрогена оксид (закись азота). Самый безопасный бесцветный газ. Не угнетает дыхание и кровообращение, однако не дает глубокого сна и не расслабляет жевательные мышцы. Применяется в стадии анальгезии для малотравматичных процедур (удаление 1–2 зубов, вскрытие абсцессов).
• Галотан (Фторотан). Мощный анестетик, превосходящий закись азота в 50 раз. Отлично расслабляет жевательную мускулатуру, но может вызывать брадикардию и снижение АД. Опасен быстрой передозировкой.
• Трихлорэтилен. Обладает сильным анальгетическим эффектом и вызывает амнезию. Сохраняет тонус мышц дна полости рта и глоточные рефлексы, что сводит к минимуму риск аспирации.
• Циклопропан. Газ, который можно применять при диабете и болезнях печени. Его главный и критический недостаток — образование взрывоопасных смесей. Категорически запрещено использовать бормашину, электронож и любые искрящие приборы во время работы с ним.

Внутривенные препараты и нейролептанальгезия

Классические барбитураты (гексобарбитал, тиопентал натрия) в поликлинике применяются крайне редко из-за риска ларингоспазма и длительного вторичного сна.

Вместо них предпочтение отдается препаратам ультракороткого действия:

• Пропанидид (Сомбревин). Сон наступает через 15–30 секунд и длится до 4,5 минут. Идеален для кратковременных удалений зубов и вскрытия флегмон. Пациента можно отпустить домой уже через полчаса после пробуждения. Недостаток — плохая управляемость.
• Кетамин. Дает быстрый эффект, широко используется при челюстно-лицевых операциях.
• Фентанил. Анальгетик, который в 100 раз сильнее морфина. Может угнетать дыхание и вызывать спазм бронхов. Все побочные эффекты купируются специфическим антидотом — налорфином.
• Дегидробензперидол (Дроперидол). Нейролептик с сильным противорвотным и гипотензивным действием. Подавляет рефлексы, но не спазмирует бронхи.

Комбинация мощных анальгетиков (например, фентанила или трамадола) с транквилизаторами (диазепамом) позволяет проводить атаралгезию — состояние глубокого спокойствия и обезболивания с сохранением спонтанного дыхания.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Осложнения ингаляционного наркоза в амбулаторной практике.
• Влияние сопутствующих заболеваний на выбор анестетика.
• Особенности применения мышечных релаксантов в челюстно-лицевой хирургии.
• Механизмы потенцирования при нейролептанальгезии и атаралгезии.
• Фармакокинетика барбитуратов ультракороткого действия.

Другие темы раздела «Глава 12. Обезболивание в стоматологии»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.