Показания и планирование доступа
Основная цель операции — получить широкий временный доступ к структурам головного мозга и затем восстановить анатомическую целостность свода черепа. Чаще всего доступ формируется в лобно-теменно-височной области.
Вмешательство часто проводится по экстренным жизненным показаниям в нейрохирургии. Главными поводами становятся инсульты, удаление внутричерепных гематом, очагов воспаления и опухолей, а также необходимость срочной остановки кровотечения из ствола или задней ветви средней оболочечной артерии (a. meningea media).
Для точного планирования хирурги используют схему Кренлейна. Разрез мягких тканей размечают в виде подковы, при этом основание лоскута должно быть направлено вниз, к скуловой дуге. Это критически важно для сохранения адекватного кровоснабжения, которое обеспечивается сосудами этой области (обычно поверхностной височной артерией). Длина основания должна составлять не менее 6–7 см, а его края отстоят на 1 см от края глазницы и козелка ушной раковины.
Формирование мягкотканного лоскута
Операция предполагает раздельное выкраивание тканей. Сначала формируется кожно-мышечно-апоневротический лоскут. Сплошной линией хирург рассекает кожу, подкожную жировую клетчатку и сухожильный шлем. Здесь действует непреложное правило: кожный разрез должен быть шире планируемого костного. Если линии швов мягких тканей и распила кости совпадут на одном уровне, резко возрастет риск послеоперационной инфекции и вытекания спинномозговой жидкости (ликвореи).
После рассечения кожи обнажаются глубокие слои: височная мышца (m. temporalis), фасция и надкостница (periosteum). Височную мышцу в верхних отделах аккуратно разделяют по ходу пучков, а в нижних участках пересекают поперек с помощью электроножа или скальпеля. Сформированный мягкотканный лоскут отворачивают книзу и бережно укладывают на марлевые салфетки, предварительно смоченные 3% раствором перекиси водорода.
Трепанация кости и откидывание лоскута
На следующем этапе выкраивается костно-надкостничный лоскут. Надкостницу рассекают дугообразно, отступив ровно 1 см от краев сделанного ранее кожного разреза, и отслаивают в обе стороны, создавая гладкую «дорожку» шириной с диаметр фрезы.
По периметру размеченного контура накладывают 5–7 фрезевых отверстий. Работать инструментом нужно крайне осторожно: височная кость в этой зоне тонкая, есть реальный риск «проваливания» фрезы в вещество мозга.
После наложения отверстий твердую мозговую оболочку (dura mater) аккуратно отслаивают от внутренней костной пластинки. Для соединения отверстий используют проволочную пилу Джильи. Чтобы не повредить оболочку мозга, между костью и dura mater через фрезевые отверстия проводят металлический проводник Поленова. Его утолщенный конец тупо отслаивает ткани, а на специальный крючок надевается петля пилы, которую затем извлекают наружу.
Распил костных перемычек ведется строго под углом 45° к поверхности черепа. Благодаря этому наружная площадь костного лоскута получается больше внутренней — при закрытии раны он ложится в дефект как пробка, не проваливаясь внутрь.
Нижнюю перемычку не пропиливают. В соседние отверстия заводят два элеватора и надламывают основание. Если кость не поддается, ее подкусывают щипцами-кусачками Дальгрена. Лоскут отворачивают, обязательно сохраняя связь с надкостницей для обеспечения питания.
Внутричерепной этап и завершение
В открытой ране хирургу предстает напряженная твердая мозговая оболочка. В зависимости от оперативной задачи, ее рассекают линейно или формируют крестообразный (подковообразный) разрез, обязательно учитывая топографию венозных и артериальных сосудов. Края оболочки берут на нити-держалки для ревизии субдурального пространства.
При кровотечениях из a. meningea media сосуд обкалывают небольшими круглыми иглами и надежно перевязывают тонкими шелковыми лигатурами. Полость промывают струей изотонического раствора хлорида натрия, удаляя гематому и сгустки крови.
После завершения основного этапа костный лоскут возвращают на место, укладывая его в сформированное ложе. Операция заканчивается тщательным гемостазом и аккуратным послойным ушиванием раны.
Правило «Разных уровней»: линия шва мягких тканей никогда не должна совпадать с линией распила кости. Это главное условие профилактики инфекции и ликвореи.
Вопросы с занятий и экзамена
Зачем распиливать кость под углом 45 градусов?
При таком распиле наружная поверхность лоскута становится больше внутренней. Это формирует своеобразную костную ступеньку, которая надежно предотвращает проваливание лоскута в полость черепа после операции.
Как защитить оболочки мозга во время работы проволочной пилой?
Для этого применяется проводник Поленова. Утолщенный конец металлической пластины вводится между костью и твердой мозговой оболочкой, изолируя ткани от травмирующего действия пилы Джильи.
Почему основание костного лоскута нужно надламывать, а не перепиливать полностью?
Надламывание нижней костной перемычки позволяет сохранить непрерывность питающей надкостничной ножки. Именно через нее осуществляется кровоснабжение кости, необходимое для ее приживления.
Что ещё разобрать по теме
- Схема Кренлейна для проекции внутричерепных образований
- Топография средней оболочечной артерии и техника ее перевязки
- Кровоснабжение кожно-апоневротического лоскута височной области
- Методы гемостаза при повреждении пахионовых грануляций и синусов ТМО
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Костно-пластическая трепанация черепа» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на голове»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.