Показания и цели операции
Первичная хирургическая обработка показана при открытых травмах черепа, которые делятся на непроникающие (твердая мозговая оболочка цела) и проникающие (ТМО повреждена).
Абсолютные показания к операции:
- Вдавленные и оскольчатые переломы черепа (оперируют независимо от наличия неврологической симптоматики).
- Смещение осколков внутренней (стекловидной) пластинки внутрь более чем на 1 см (подтверждается на рентгенограммах).
Цели вмешательства:
- Остановить кровотечение.
- Извлечь инородные тела.
- Предотвратить инфекционные осложнения в тканях, кости и полости черепа.
- Не допустить дополнительного повреждения мозга, который может пролабировать в рану при развитии травматического отека.
Остановка кровотечения
Достижение надежного гемостаза — критический этап ПХО.
- Эмиссарные вены и сосуды оболочек: Применяют временную тампонаду марлей, гемостатической губкой, пучком кетгута или кусочком мышцы. Кровотечение из эмиссариев останавливают втиранием восковой пасты (для этого отслаивают надкостницу, чтобы найти костное отверстие).
- Синусы ТМО: Небольшие раны тампонируют. При обширных повреждениях область широко обнажают и перевязывают синус двумя толстыми кетгутовыми нитями (отступив 1–2 см от краев раны). Лигатуру проводят с помощью толстой изогнутой иглы через серп большого мозга (falx cerebri) или намет мозжечка (tentorium cerebelli). Чтобы нить не прорезала стенку, делают парасинусоидальные разрезы ТМО. Большие дефекты закрывают лоскутом ТМО на ножке по Бурденко.
- Артерии оболочек и сосуды мозга: Оболочечные артерии перевязывают прошивными лигатурами или клипируют. Мелкие мозговые сосуды прижимают влажной марлей с 3% перекисью водорода или гемостатической губкой, орошают теплым физиологическим раствором. Крупные артерии подлежат клипированию.
Этапы обработки раны
Хирургическая обработка проводится строго послойно:
- Мягкие ткани: Края раны экономно иссекают до кости (на 0,3–0,5 см), придавая дефекту овально-удлиненную форму. Кровотечение останавливают прижатием, затем зажимами, лигированием или коагуляцией.
- Костная рана: После разведения краев мягких тканей удаляют свободные осколки. Края костного дефекта скусывают кусачками Люэра или Борхардта до обнажения неизмененной ТМО. Обязательно удаляют скрытые под краями осколки внутренней пластинки. При вдавленных переломах выполняют костно-пластическую трепанацию, размещая перелом в центре выкраиваемого лоскута.
- Твердая мозговая оболочка: ТМО осматривают через костное отверстие. Если она цела и пульсирует, ее не трогают. При напряжении, слабой пульсации и просвечивающей субдуральной гематоме кровь пытаются отсосать через иглу; при неудаче ТМО вскрывают крестообразно. Поврежденные края ТМО иссекают очень экономно, предварительно удалив вбитые костные осколки.
- Рана мозга: Размозженную ткань, костные отломки и субдуральные гематомы осторожно вымывают струей теплого изотонического раствора хлорида натрия. Для лучшего выведения содержимого применяют прием сдавления яремных вен больного (это повышает внутричерепное давление).
Завершение операции и ушивание
Рану ушивают послойно для восстановления герметичности субарахноидального пространства. Глухой шов накладывают, если операция проведена в первые часы, инородные тела полностью удалены, а угроза инфекции или выраженного отека мозга минимальна.
Порядок ушивания:
- ТМО: Накладывают узловые швы тонкими шелковыми нитями. Дефекты закрывают лоскутом апоневроза или листком соседней ТМО по Бурденко.
- Костный лоскут: При костно-пластической трепанации его укладывают на место и фиксируют кетгутом через надкостницу, сухожильный шлем и мышцу.
- Сухожильный шлем и надкостница: Ушивают тонким шелком или синтетическими нитями.
- Кожа: Шелковые узловые швы. В подапоневротическую клетчатку вводят резиновые выпускники для дренирования.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем особенность тупой травмы черепа?
При тупой травме наибольшим разрушениям подвергается внутренняя (стекловидная) пластинка костей свода черепа, зона повреждения которой часто шире, чем у наружной пластинки.
Как перевязать синус твердой мозговой оболочки при обширном ранении?
Синус перевязывают двумя толстыми кетгутовыми лигатурами, отступив 1–2 см от краев раны. Иглу проводят через серп большого мозга или намет мозжечка, предварительно сделав парасинусоидальные разрезы ТМО, чтобы избежать прорезывания стенки.
Что делать, если через неповрежденную ТМО просвечивает гематома?
Сначала пытаются отсосать субдуральную гематому через иглу. Если сгустки удалить не удается, ТМО рассекают крестообразно.
Как очистить раневой канал в мозге от детрита и сгустков?
Содержимое осторожно смывают струей теплого изотонического раствора хлорида натрия. Дополнительно можно сдавить яремные вены, чтобы повысить внутричерепное давление и вытолкнуть детрит наружу.
Что ещё разобрать по теме
- Техника костно-пластической трепанации при вдавленных переломах
- Виды переломов костей свода черепа (трещины, оскольчатые, вдавленные)
- Пластика дефектов твердой мозговой оболочки по Бурденко
- Особенности субокципитальной пункции большой цистерны
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Первичная хирургическая обработка ран свода черепа» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на голове»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.