Расшифровка ЭКГ: пошаговый алгоритм с онлайн-калькуляторами

Расшифровка ЭКГ — базовый навык для врача любой специальности. Эта статья даёт пошаговый алгоритм интерпретации электрокардиограммы и собирает в одном месте бесплатные онлайн-калькуляторы и тренажёр на реальных плёнках.

Что такое ЭКГ и зачем она нужна

Электрокардиограмма — это запись биоэлектрической активности сердца с поверхности тела. Стандартная ЭКГ-12 включает 6 отведений от конечностей (I, II, III, aVR, aVL, aVF) и 6 грудных (V1-V6). Скорость записи ленты — обычно 25 мм/с (1 мелкая клетка = 0,04 с = 40 мс), амплитуда — 10 мм/мВ.

ЭКГ помогает диагностировать:

• Нарушения ритма и проводимости (фибрилляция предсердий, АВ-блокады, синдром WPW);
• Острый коронарный синдром (STEMI, NSTEMI);
• Гипертрофию камер сердца;
• Электролитные нарушения (гипо-/гиперкалиемия);
• Эффект кардиотропных препаратов (дигиталис, антиаритмики).

Пошаговый алгоритм расшифровки ЭКГ за 8 шагов

Шаг 1. Ритм: синусовый или нет?

Ритм считается синусовым, если перед каждым QRS-комплексом есть положительный зубец P в II и отрицательный в aVR, и форма зубца P постоянная. Если P отсутствует или хаотичный — это фибрилляция предсердий или другая наджелудочковая аритмия.

Шаг 2. ЧСС: брадикардия, норма или тахикардия

Норма для взрослого в покое — 60-100 уд/мин. Считают по интервалу R-R: ЧСС = 60000 / RR (мс). На бумаге 25 мм/с быстрый способ — разделить 300 на число крупных клеток между двумя R.

→ Онлайн-калькулятор ЧСС по R-R

Шаг 3. Электрическая ось сердца

Норма оси — от -30° до +90°. Определяется по сумме амплитуд QRS в I и aVF:

• I (+), aVF (+) — норма (квадрант I);
• I (+), aVF (-) — отклонение влево (БЛНПГ, передний полублок, гипертрофия ЛЖ);
• I (-), aVF (+) — отклонение вправо (гипертрофия ПЖ, ХОБЛ, ТЭЛА);
• I (-), aVF (-) — резкое отклонение, неопределённая ось.

→ Калькулятор электрической оси сердца

Шаг 4. Зубец P и предсердия

Длительность зубца P в норме ≤ 110 мс (2,75 мелких клеток), амплитуда — до 2,5 мм. Расширение P в II или двугорбый P — признак гипертрофии левого предсердия (P-mitrale). Высокий P (>2,5 мм) — гипертрофия правого предсердия (P-pulmonale).

Шаг 5. Интервал PR

Норма PR: 120-200 мс (3-5 мелких клеток). Удлинение — АВ-блокада I степени. Прогрессивное удлинение с выпадением QRS — Мобитц I (Венкебах). Фиксированное соотношение P:QRS типа 2:1, 3:1 — Мобитц II или АВ-блокада высокой степени. Укорочение PR (<120 мс) с дельта-волной — синдром WPW.

Шаг 6. QRS-комплекс

Норма ширины QRS — менее 120 мс (3 мелких клетки). Расширение указывает на блокаду ножек пучка Гиса:

• Блокада правой ножки (БПНПГ): QRS >120 мс, форма rSR' в V1, широкий S в I и V6;
• Блокада левой ножки (БЛНПГ): QRS >120 мс, монофазный широкий R в I, V5, V6, отсутствие зубца Q в этих отведениях.

Патологический Q (>40 мс или >25% амплитуды R) — рубцовое поражение миокарда после ИМ.

Шаг 7. Сегмент ST и зубец T

В норме ST на изолинии. Подъём ST >1 мм в двух смежных отведениях (≥2 мм в V2-V3) — STEMI:

• II, III, aVF — нижний инфаркт;
• V1-V4 — передний/переднеперегородочный;
• I, aVL, V5-V6 — боковой;
• Депрессия в V1-V3 + высокий R + положительный T — задний инфаркт.

На фоне БЛНПГ обычные критерии не работают — используйте критерии Sgarbossa.

→ Критерии Sgarbossa для ОИМ при БЛНПГ · Подробнее об инфаркте миокарда

Шаг 8. Интервал QT и QTc

QT измеряется от начала QRS до конца зубца T. QT зависит от ЧСС, поэтому используется корригированный QT (QTc):

• Bazett: QTc = QT / √RR — самая распространённая формула;
• Fridericia: QTc = QT / ∛RR — точнее при тахи- и брадикардии;
• Framingham и Hodges — линейные коррекции.

Норма QTc: ≤450 мс у мужчин, ≤460 мс у женщин. QTc >500 мс — высокий риск пируэтной тахикардии (torsade de pointes).

→ Калькулятор QTc по 4 формулам · → Шкала Tisdale: риск удлинения QT в стационаре

Все онлайн-калькуляторы для ЭКГ в одном месте

На странице ЭКГ онлайн собраны все наши инструменты:

• QTc — корригированный QT по Bazett, Fridericia, Framingham, Hodges;
• ЧСС по R-R — расчёт частоты по одному интервалу;
• Электрическая ось — по амплитудам QRS в I и aVF;
• Критерии Sgarbossa — ОИМ на фоне БЛНПГ;
• Шкала Tisdale — риск удлинения QT в стационаре;
• CHA₂DS₂-VASc — риск инсульта при фибрилляции предсердий;
• HEART Score — стратификация риска при болях в груди.

Частые ЭКГ-паттерны и что с ними делать

Фибрилляция предсердий

Отсутствие зубцов P, нерегулярные интервалы R-R, мелковолновая или среднеквадратичная активность вместо P. Действия: оценить ЧСС (контроль ЧСС или ритма), оценить риск инсульта по CHA₂DS₂-VASc, начать антикоагуляцию при ≥2 баллов у мужчин и ≥3 у женщин.

Острый STEMI

Подъём ST с реципрокной депрессией в противоположных отведениях. Время — миокард: догоспитальная активация ЧКВ-центра, аспирин 250 мг внутрь, нагрузочная доза ингибитора P2Y12, антикоагулянт. Если ЧКВ недоступно ≤120 мин — тромболизис.

Гипертрофия левого желудочка

Критерии Соколова-Лайона: S(V1) + R(V5 или V6) ≥ 35 мм. Корнельский вольтаж: R(aVL) + S(V3) >28 мм у мужчин или >20 мм у женщин. Сопровождается нагрузкой ЛЖ — депрессия ST и инверсия T в V5-V6.

Удлинённый QT

Врождённый (LQTS) или приобретённый (электролиты, лекарства). Препараты-провокаторы: антиаритмики IA и III класса, фторхинолоны, макролиды, нейролептики, метадон. Классификация антиаритмиков по Вогану-Уильямсу.

Тренируйтесь на реальных плёнках

Что почитать дальше

• ЭКГ в норме: зубцы, интервалы и пошаговая расшифровка
• Инфаркт миокарда: ЭКГ-диагностика, тропонины и алгоритм лечения ОКС
• Сердечный цикл: фазы, давления, тоны и ЭКГ-соответствия
• Антиаритмические препараты: классификация Вогана-Уильямса

FAQ: частые вопросы по ЭКГ

Сколько отведений в стандартной ЭКГ?

Стандартная ЭКГ — 12 отведений: 6 от конечностей (I, II, III, aVR, aVL, aVF) и 6 грудных (V1-V6). При подозрении на инфаркт правого желудочка добавляют V3R-V4R, при подозрении на задний — V7-V9.

Какая нормальная скорость записи ленты?

Стандарт — 25 мм/с. При этом 1 мелкая клетка = 1 мм = 40 мс, 1 крупная (5 мелких) = 5 мм = 200 мс. Иногда используется 50 мм/с — все интервалы будут визуально вдвое длиннее.

Можно ли расшифровать ЭКГ онлайн без врача?

Алгоритмическая обработка (расчёт ЧСС, интервалов, оси) — да, через калькуляторы вроде наших. Но клиническая интерпретация ЭКГ требует квалификации врача, особенно при подозрении на ишемию или нарушения ритма. Эта статья и калькуляторы — учебный инструмент, не заменяет очного обращения к врачу.

Что делать, если QTc больше 500 мс?

Высокий риск torsade de pointes. Действия: 1) исключить препараты-провокаторы, 2) скорректировать электролиты (K ≥ 4,0; Mg ≥ 2,0 мг/дл), 3) рассмотреть кардиомониторинг, 4) при пируэтной тахикардии — IV сульфат магния и временный учащающий ритм (overdrive pacing).

Как отличить STEMI от перикардита?

STEMI: подъём ST в зоне инфаркта + реципрокная депрессия + патологические Q со временем + динамика тропонинов. Перикардит: диффузный подъём ST во всех отведениях кроме aVR/V1, депрессия PR, тропонины могут быть нормальными или умеренно повышены при миоперикардите.

Сокращённые клинические рекомендации по кардиологии

Если вам нужны не учебные курсы, а актуальные клинические рекомендации МЗ РФ — на платформе есть раздел Сокращённые клинические рекомендации. Все кардиологические КР собраны в одном месте: острый инфаркт миокарда, ОКС, фибрилляция предсердий, ХСН, артериальная гипертензия, нарушения ритма и проводимости. Сокращены до клинически значимой сути, дополнены интерактивными уроками, чек-листами для приёма и тестами на закрепление.

Студенту-медику доступен также полный каталог из 31 предмета медвуза с AI-тьютором и симулятором ГИА.

Связанные инструменты: Уроки: Кардиология

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы