Анатомия и причины аортального стеноза
Аортальный клапан в норме состоит из трёх створок: левой коронарной, правой коронарной и некоронарной. Аортальный стеноз — сужение отверстия этого клапана, возникающее по трём основным причинам.
- Острая ревматическая лихорадка — вызывает сращение комиссур с утолщением и фиброзированием створок, в результате формируется треугольное отверстие аортального клапана.
- Дегенеративный кальциноз — начинается у основания створок и распространяется к их краям, при этом комиссуры остаются открытыми.
- Двустворчатый аортальный клапан — врождённая патология, при которой вместо трёх створок функционируют только две. Нагрузка на каждую створку возрастает, из-за чего клапан изнашивается и кальцинируется быстрее, чем трёхстворчатый.
Клиническая триада симптомов
Для аортального стеноза характерна независимая триада симптомов, каждый из которых имеет собственное прогностическое значение.
- Стенокардия — возникает из-за того, что суженное отверстие клапана заставляет левый желудочек сокращаться с большей силой для выброса необходимого объёма крови. Развивается эксцентричная гипертрофия левого желудочка, повышается потребность миокарда в кислороде, что вызывает боль за грудиной с жжением, отдающую в левую руку и нижнюю челюсть. При появлении стенокардии средняя продолжительность жизни пациента — около 5 лет.
- Одышка — следствие перегрузки левых отделов сердца: желудочек не успевает выталкивать всю кровь, давление повышается в малом круге кровообращения. Прогноз при этом симптоме — в среднем 2 года жизни.
- Обмороки (синкопе) — результат недостаточной перфузии головного мозга, так как левый желудочек не способен протолкнуть через суженное отверстие нужный объём крови. Средняя продолжительность жизни после появления обмороков — 3 года.
Диагностика
Основной метод диагностики — эхокардиография (трансторакальная ЭхоКГ). На изображении определяется суженный аортальный клапан и увеличенный в размерах левый желудочек. Это ключевой метод оценки как стеноза, так и недостаточности клапанов сердца.
Классификация по степени тяжести
Аортальный стеноз классифицируется по площади отверстия клапана, трансаортальной скорости кровотока и среднему градиенту давления.
- Стадия A (лёгкий стеноз): площадь клапана 3-4 см², скорость менее 2 м/с, средний градиент давления менее 10 мм рт. ст.
- Стадия B (прогрессирующий, средний стеноз): площадь 1,5-3 см², скорость 2-3 м/с, градиент давления растёт.
- Стадия C1 (тяжёлый, бессимптомный): площадь клапана менее 1 см², средний градиент более 40 мм рт. ст., скорость более 4 м/с, но клинических проявлений нет, фракция выброса левого желудочка сохранена.
- Стадия C2: аналогичные тяжёлые гемодинамические показатели при отсутствии симптомов, но фракция выброса менее 50%.
- Стадия D (тяжёлый, симптоматический): тяжёлый стеноз с клиническими проявлениями — стенокардией, одышкой, обмороками.
Показания к хирургическому вмешательству
Решение об операции принимается с учётом класса показаний.
- Класс IA — тяжёлый симптоматический аортальный стеноз.
- Класс IB — тяжёлый стеноз у пациента, которому планируется другая кардиохирургическая операция (коронарное шунтирование, вмешательство на митральном клапане, операция на грудной аорте).
- Класс IC — тяжёлый стеноз с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 50%).
- Класс IIA — средний стеноз у пациента, которому планируется шунтирование либо операция на митральном клапане или грудной аорте; решение принимается коллегиально хирургической командой (хард-тим) с участием кардиологов, кардиохирургов и других специалистов, иногда — непосредственно во время операции на открытом сердце.
Выбор протеза клапана и методика ТАВИ
При тяжёлом стенозе кальцинированные створки удаляются и заменяются протезом — механическим или биологическим.
- Механический клапан выбирается пациентам молодого возраста, служит в среднем 25 лет и дольше, но требует постоянного приёма варфарина с контролем показателя МНО (целевой диапазон обычно 2-3) для профилактики тромбоза створок.
- Биологический клапан изготавливается из перикарда свиньи, быка или другого животного с удалением иммунных клеток; средний срок службы 10-15 лет. Выбирается пациентам старше 65-70 лет (ниже риск повторной операции), беременным (из-за несовместимости варфарина с плодом, хотя сейчас возможна комбинация варфарина с низкомолекулярным гепарином по триместрам) и онкологическим больным, поскольку варфарин плохо совместим с химиотерапией.
Помимо открытой операции (стернотомия с искусственным кровообращением) существует методика TAVI (транскатетерная имплантация аортального клапана), применяемая с 2002 года. Основной доступ — через бедренную артерию под контролем чреспищеводной эхокардиографии; существуют также трансапикальный, трансаортальный и плечевой доступы. Для профилактики эмболизации фрагментов кальция в сосуды головного мозга могут использоваться специальные ловушки, защищающие брахиоцефальные ветви.
Выбор между открытой операцией и TAVI определяется коллегиально хард-тимом с учётом возраста и шкал риска EuroSCORE и STS-PROM. Пациентам моложе 75 лет с низким риском (EuroSCORE менее 3-4%) показана открытая операция; пациентам старше 75 лет с высоким риском (EuroSCORE более 8%) предпочтительна TAVI.
Ключевые моменты
- Основные причины аортального стеноза: ревматическая лихорадка, дегенеративный кальциноз, двустворчатый аортальный клапан.
- Классическая триада симптомов — стенокардия, одышка, обмороки — имеет разный прогноз выживаемости (5, 2 и 3 года соответственно).
- Главный метод диагностики — эхокардиография.
- Степень тяжести стеноза оценивается по площади клапана, скорости потока и градиенту давления (стадии A, B, C1, C2, D).
- Показания к операции определяются классами (IA-IIA) с учётом симптомов, фракции выброса и сопутствующих кардиохирургических вмешательств.
- Механический клапан долговечен, но требует постоянного приёма варфарина; биологический клапан не требует антикоагулянтов, но изнашивается быстрее.
- TAVI — малоинвазивная альтернатива открытой операции, применяемая преимущественно у пожилых пациентов с высоким операционным риском.
- Решение о тактике лечения принимается коллегиально хирургической командой (хард-тим).