Патогенез ишемической болезни сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) определяется как недостаточность кровоснабжения миокарда вследствие сужения коронарных артерий. Основной причиной сужения выступает атеросклероз, однако к нему могут приводить и другие механизмы: спазм сосуда, воспалительные процессы стенки артерии.
Атеросклероз развивается поэтапно: вначале происходит повреждение эндотелия сосуда, затем моноциты проникают в субэндотелиальное пространство интимы, превращаются в макрофаги и накапливают липиды, образуя пенистые клетки. Далее происходит разрушение эластических волокон, петрификация и формирование атеросклеротической бляшки, которая при прогрессировании может приводить к тромбозу.
Стенка артерии состоит из трёх основных слоёв: интима, медиа и адвентиция. Внутренняя поверхность интимы покрыта эндотелием.
Роль эндотелия и оксида азота
Эндотелий выполняет не только барьерную функцию, но и участвует в гемостазе, обменных процессах и регуляции сосудистого тонуса. Ключевую роль в регуляции тонуса играет оксид азота, выделяемый эндотелием, который вызывает дилатацию коронарных артерий.
Расширение коронарной артерии увеличивает перфузию миокарда — то есть объём крови, поступающей к сердечной мышце, возрастает без увеличения общего объёма циркулирующей крови за счёт расширения просвета сосуда. Это физиологический механизм, который используется и в диагностических целях, в частности при фармакологических нагрузочных тестах.
Факторы риска и половые различия
ИБС занимает первое место по смертности среди сердечно-сосудистых заболеваний. При оценке пациентов одинакового возраста с одинаковыми факторами риска (курение, отсутствие физической активности) более тщательному обследованию в первую очередь подлежат мужчины, поскольку женщины до наступления менопаузы находятся под защитным действием эстрогенов, снижающих риск атеросклероза.
Среди значимых предикторов развития ИБС в разобранных клинических случаях выделены:
- сахарный диабет
- гиперхолестеринемия
- артериальная гипертензия
- длительный стаж курения
Методы диагностики ИБС
Диагностический алгоритм при подозрении на ИБС строится по принципу последовательного исключения: от простых неинвазивных методов к инвазивным.
- ЭКГ в покое — первый и самый доступный метод, который может быть неинформативен вне приступа
- Тредмил-тест (нагрузочная проба на беговой дорожке) — противопоказан при недавних операциях, кровотечениях и состояниях, ограничивающих физическую нагрузку
- Эхокардиография — оценивает сократимость миокарда и структуру клапанов, но информативна преимущественно при уже имеющихся повреждениях миокарда
- Сцинтиграфия миокарда — радиоизотопный метод, при котором внутривенно вводится радиофармпрепарат, накапливающийся во всём организме; снимки выполняются в несколько этапов (в покое и с нагрузкой) с интервалом в десятки минут, что позволяет оценить динамику кровоснабжения миокарда. Участки с недостаточным кровотоком не накапливают препарат и не визуализируются
- Коронарография — инвазивный золотой стандарт диагностики ИБС, сопряжённый с риском осложнений; выполняется только при наличии чётких показаний (острый коронарный синдром, патологические изменения кардиомаркеров)
Выбор метода определяется клинической картиной и состоянием пациента: например, при недавней операции на органах брюшной полости тредмил-тест и гастроскопия нежелательны, что делает фармакологическую нагрузочную пробу оптимальным выбором.
Фармакологические нагрузочные пробы
При невозможности выполнить физическую нагрузочную пробу используется фармакологический стресс-тест. Один из вариантов — введение добутамина, обладающего положительным инотропным действием: препарат усиливает сократимость миокарда, повышая его потребность в кислороде. При наличии коронарного поражения это проявляется признаками ишемии на ЭКГ и ухудшением клинической картины.
Другой вариант — проба с дипиридамолом, ингибитором фосфодиэстеразы, который применяется преимущественно как антиагрегантное средство для профилактики стенокардии и инсульта. При диагностическом введении дипиридамол вызывает расширение коронарных артерий, что может провоцировать синдром коронарного обкрадывания: кровь преимущественно перераспределяется по основному расширенному сосуду, тогда как участки миокарда, кровоснабжаемые через мелкие коллатерали в зоне стеноза, получают меньше крови. Это приводит к усилению ишемии и появлению депрессии сегмента ST на ЭКГ в зоне поражённого бассейна.
Фармакологические пробы являются потенциально опасными при выраженном стенозе, поскольку могут провоцировать инфаркт миокарда, поэтому выполняются только в условиях стационара.
Дифференциальная диагностика в клинических случаях
При разборе случая пациента с болями в животе, усиливающимися при ходьбе, и одышкой, проходящей в покое, подчёркнута важность дифференциации со стенокардией: связь болевого синдрома с физической нагрузкой не характерна для гастрита или язвенной болезни. Клиническая картина язвы отличается ноющей или острой кинжальной болью в эпигастрии без связи с нагрузкой, возможной кровавой рвотой.
Важно учитывать, что некроз миокарда при полном прекращении кровотока развивается практически моментально, в отличие от кишечника, способного переносить ишемию в течение нескольких часов. Разрыв атеросклеротической бляшки может привести к острому коронарному синдрому и инфаркту миокарда с характерной резкой некупируемой болью и изменениями на ЭКГ.
Отдельно отмечена роль стенокардии Принцметала — особого варианта, связанного со спазмом коронарных артерий, который возникает преимущественно в утренние часы и не зависит от физической нагрузки, что отличает его от классической стабильной стенокардии напряжения.
Ключевые моменты
- ИБС — это недостаточность кровоснабжения миокарда, чаще всего вызванная атеросклерозом коронарных артерий
- Эндотелий регулирует сосудистый тонус через выделение оксида азота, вызывающего дилатацию артерий
- Мужчины подвергаются более высокому риску ИБС по сравнению с женщинами в пременопаузе за счёт защитного действия эстрогенов
- Диагностический алгоритм ИБС строится последовательно: ЭКГ, нагрузочные пробы, эхокардиография, сцинтиграфия, коронарография
- Фармакологические пробы с добутамином или дипиридамолом применяются при противопоказаниях к физической нагрузке
- Синдром коронарного обкрадывания возникает при введении вазодилататоров и приводит к ухудшению кровотока в зоне стеноза за счёт перераспределения крови
- Некроз миокарда при прекращении кровотока развивается практически немедленно
- Дифференциальная диагностика стенокардии требует исключения гастроэнтерологической патологии и других причин боли