Принцип коронарного шунтирования
Коронарное шунтирование (КШ) — методика создания обходного пути кровотока к участку миокарда, кровоснабжение которого нарушено из-за критического атеросклеротического поражения коронарной артерии (стеноз 90-100%). Без восстановления кровотока в дистальном участке развивается инфаркт миокарда. Шунт формирует новую дорогу для крови в обход окклюзированного участка сосуда.
Классическая методика на искусственном кровообращении
Классическое коронарное шунтирование на искусственном кровообращении (ИК) с остановленным сердцем считается золотым стандартом хирургического лечения ИБС.
- Единичное пережатие аорты предпочтительнее двойного при формировании проксимальных анастомозов — это снижает риск атероэмболии из-за повреждения внутренней оболочки аорты при повторных манипуляциях.
- При одном пережатии сначала формируют дистальный анастомоз, затем снимают зажим, запускают сердце и на частично пережатой аорте пришивают проксимальные анастомозы (соединения шунта с аортой).
- Риск летального исхода при КШ на ИК составляет 1-3%.
- Основные осложнения: инсульт, почечная дисфункция (вследствие гипоперфузии почек во время ИК), глубокая инфекция грудной клетки после стернотомии с возможным расхождением раны (диастаз), фибрилляция предсердий (до 24% случаев — одно из самых частых осложнений).
- После операции пациенты принимают аспирин в дозе 80-325 мг.
Использование кардиоплегии на остановленном сердце улучшает визуализацию операционного поля и облегчает последовательное наложение анастомозов, поскольку сердце обескровлено и неподвижно.
Показания к коронарному шунтированию
Класс доказательности 1а:
- Критическое поражение ствола левой коронарной артерии (от которого отходят передняя нисходящая и огибающая артерии, кровоснабжающие практически всё сердце).
- Критическое поражение трёх сосудов.
- Поражение двух сосудов в сочетании с критическим стенозом проксимального отдела передней нисходящей артерии.
Класс доказательности 2а:
- Критическое поражение двух артерий без вовлечения проксимальной части передней нисходящей, но с выраженной ишемией.
- Критическое поражение проксимальной части передней нисходящей артерии в сочетании с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса 30-50%).
Виды сосудистых кондуитов (шунтов)
Для шунтирования используют три основных типа кондуитов.
- Внутренняя грудная артерия (маммарная артерия) — золотой стандарт выбора. Отходит от подключичной артерии; при заборе пересекают только дистальный участок, проксимальный остаётся в кровотоке, сохраняя иннервацию. Эндотелий сохранённого сосуда выделяет оксид азота, обеспечивая дилатацию артерии при повышенной потребности миокарда в кислороде. Строение стенки препятствует развитию атеросклероза. Чаще пришивается к передней нисходящей артерии благодаря сходству топографии. Проходимость — 90% через 20 лет.
- Лучевая артерия — забирается с недоминантной руки после подтверждения способности локтевой артерии полноценно кровоснабжать кисть (лучевая и локтевая артерии формируют ладонную дугу). Используется тест Аллена и модифицированный тест Аллена с контролем кривой сатурации. Перед забором необходимо убедиться в отсутствии кальцинации артерии. Дистальный участок пришивают к коронарной артерии с менее выраженным мышечным слоем для уменьшения риска спазма; дополнительно применяют нитраты и блокаторы кальциевых каналов. Проходимость — 84% через 20 лет.
- Большая подкожная вена ноги — наиболее часто используемый кондуит. Классический способ забора — скелетизация сосуда без окружающих тканей через разрез по ноге. Проходимость — около 80% в течение 10 лет; результат зависит от техники забора, качества анастомозов и соблюдения пациентом рекомендаций (приём препаратов, отказ от курения).
Ранее применялась также гастроэпиплоическая (правожелудочно-сальниковая) артерия, в настоящее время практически не используется.
Шунтирование на работающем сердце (офф-памп)
Офф-памп технология — наложение шунтов без искусственного кровообращения, на сокращающемся сердце. Исторически это первая методика коронарного шунтирования, в настоящее время — хорошо изученный, рутинно применяемый метод. Участок коронарной артерии стабилизируют с помощью специального стабилизатора миокарда («октопус»).
- Плюсы офф-памп: отсутствие осложнений, связанных с ИК (инсульт, расслоение аорты, фибрилляция предсердий); быстрое восстановление пациента (выписка на 5-7 сутки).
- Минусы офф-памп: нестабильная гемодинамика при манипуляциях на работающем сердце с риском падения давления и необходимостью перехода на ИК; техническая сложность наложения анастомоза из-за кровотечения из вскрытой артерии.
- Плюсы классической методики на ИК: хорошая визуализация на бескровном неподвижном сердце, техническая простота, гемодинамическая стабильность.
- Минусы методики на ИК: риски осложнений ИК (расслоение, инсульт, почечная недостаточность), более длительное восстановление.
Выбор методики зависит от состояния коронарных сосудов (диффузное поражение, кальцинация, необходимость эндартерэктомии), локализации целевой артерии (глубоко интрамиокардиально), а также от сопутствующих факторов пациента: пожилой возраст, выраженный атеросклероз аорты, тяжёлая бронхиальная обструкция. При наличии этих факторов предпочтение отдают операции без ИК; при их отсутствии — классической методике на ИК. Важную роль играет опыт хирурга.
Факторы успеха и место метода в лечении ИБС
Долгосрочный успех коронарного шунтирования зависит от качества трансплантата (вены или артерии), приверженности пациента вторичной профилактике, медикаментозной терапии, назначенной кардиологами и хирургами, а также изменения образа жизни после операции: лечебная физкультура, регулярные прогулки, полноценное питание, отказ от курения и алкоголя, снижение уровня стресса.
Коронарное шунтирование остаётся золотым стандартом лечения ИБС при наличии соответствующих показаний. Многочисленные исследования подтверждают, что при критическом трёхсосудистом поражении методом выбора является шунтирование, а не стентирование.
Ключевые моменты
- Коронарное шунтирование создаёт обходной путь кровотока вокруг критически стенозированного участка коронарной артерии.
- Классическая методика на искусственном кровообращении с единичным пережатием аорты — золотой стандарт, снижающий риск атероэмболии.
- Показания класса 1а: поражение ствола левой коронарной артерии, трёхсосудистое поражение, двухсосудистое поражение с критическим стенозом проксимальной передней нисходящей.
- Внутренняя грудная артерия — лучший кондуит с проходимостью 90% через 20 лет благодаря сохранению кровотока и иннервации.
- Лучевая артерия требует предварительной проверки адекватности кровоснабжения кисти локтевой артерией (тест Аллена).
- Операция без искусственного кровообращения (офф-памп) снижает риски, связанные с ИК, но технически сложнее и менее стабильна гемодинамически.
- Выбор методики зависит от состояния сосудов, локализации поражения, возраста пациента и опыта хирурга.
- При трёхсосудистом критическом поражении методом выбора остаётся шунтирование, а не стентирование.