Определение и причины ишемической болезни сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), в зарубежной литературе — coronary artery disease, занимает одно из первых мест среди причин смертности. В основе заболевания лежит сужение коронарной артерии, которое препятствует адекватному кровоснабжению миокарда. Главной причиной такого сужения является атеросклероз.
К традиционным факторам риска относятся:
- сахарный диабет
- курение
- избыточная масса тела
- малоподвижный образ жизни
- артериальная гипертензия
- дислипидемия
Отдельно выделяют социальные факторы: хронический стресс, напряжённый график работы, недостаток отдыха и жизнь в условиях города. Отмечается, что у людей с более высоким уровнем дохода риск развития ИБС также увеличивается, что связывают с совокупностью указанных факторов.
Клинические проявления: стенокардия
Основным симптомом ИБС является стенокардия — комплекс симптомов, включающий жжение и тяжесть за грудиной, боль, которая может отдавать в шею, нижнюю челюсть, левую руку и эпигастральную область. Характерный жест пациента, когда он прикладывает сжатый кулак к груди, описывая ощущение тяжести, получил название синдром Левина.
Когда атеросклеротическая бляшка перекрывает просвет коронарной артерии более чем на 70%, говорят о критическом стенозе — именно при таком поражении, как правило, появляются клинические проявления. Полное перекрытие просвета артерии называется окклюзией, а сужение на 98-99% — субокклюзией.
Диагностика ИБС
Диагностический поиск начинается со сбора анамнеза и жалоб, характерных для стенокардии, хотя заболевание может протекать и бессимптомно. Для подтверждения диагноза применяется ряд методов:
- Стандартная ЭКГ — при наличии стенокардии в момент записи обычно выявляются изменения сегмента ST: депрессия сегмента ST свидетельствует об ишемии, а элевация — об остром инфаркте миокарда.
- Нагрузочные тесты (стресс-ЭКГ, treadmill-тест) — пациенту накладывают электроды и манжету для измерения давления, после чего он идёт по беговой дорожке с постепенно нарастающей нагрузкой. При критическом поражении артерии могут выявляться изменения сегмента ST или блокада левой ножки пучка Гиса.
- Гипокинезия стенки желудочка — снижение подвижности стенки, которое указывает на острую ишемию или перенесённый инфаркт; при нарушении сократимости страдает кровоснабжение всего организма, в первую очередь головного мозга.
- Коронарография — малоинвазивное исследование, золотой стандарт диагностики ИБС. Выполняется через прокол лучевой (предпочтительно) или бедренной артерии с проведением катетера к устью коронарных артерий и введением контрастного вещества под рентген-контролем. Позволяет визуализировать стеноз, окклюзию, тромб и анатомические особенности коронарного русла.
Коронарография всегда выполняется после предварительной оценки по ЭКГ.
Медикаментозное лечение
При отсутствии критических стенозов по данным коронарографии применяется консервативная терапия. Стандартная схема включает:
- антиагреганты (аспирин)
- нитраты
- гепарин и прямые антикоагулянты
- блокаторы гликопротеиновых рецепторов
- бета-блокаторы
- ингибиторы АПФ
Аспирин назначается практически всем пациентам. Согласно клиническим рекомендациям, нестабильному пациенту с ангиографически подтверждённым поражением назначается нагрузочная доза аспирина 160-320 мг перорально (для быстрого эффекта таблетку рекомендуется разжевать), поддерживающая доза составляет 75-100 мг в сутки на длительный срок. Для клопидогреля нагрузочная доза составляет 600 мг; если ранее проводилась фибринолитическая терапия при инфаркте без возможности выполнить коронарографию, вводится доза 300 мг.
Хирургическое лечение
При выявлении значимого стеноза по данным коронарографии рассматриваются варианты реваскуляризации:
- Баллонная ангиопластика — расширение просвета коронарной артерии раздуванием баллона.
- Стентирование (чрескожное коронарное вмешательство, ЧКВ) — установка металлического каркаса, покрытого лекарственным веществом, который сохраняет просвет сосуда и восстанавливает нормальный кровоток.
- Коронарное шунтирование (АКШ) — золотой стандарт хирургического лечения ИБС. Суть операции заключается в создании обходного пути кровотока вокруг участка поражённой артерии с помощью кондуитов (шунтов, трансплантатов). Чаще всего используется внутренняя грудная артерия, отходящая от левой подключичной артерии; по рекомендациям также применяется лучевая артерия с левой руки, а большая подкожная вена ноги считается менее предпочтительным, но допустимым вариантом.
Выбор метода реваскуляризации зависит от анатомии поражения, функции левого желудочка, предпочтений и образа жизни пациента, а также сопутствующих хронических заболеваний. Пациенту обязательно разъясняются риски каждого метода лечения.
Клинические формы ИБС и тактика при остром инфаркте
В рамках ИБС выделяют несколько клинических форм: стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия, а также инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST и без подъёма сегмента ST.
- Стабильная стенокардия — боль предсказуема, возникает при физической нагрузке и проходит в покое; на нагрузочной ЭКГ и коронарографии выявляется стеноз артерии. Лечение включает нитраты, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, устранение факторов риска, при показаниях — АКШ или стентирование.
- Нестабильная стенокардия — боль более выражена, продолжительностью свыше 20 минут, может возникать в покое. На коронарографии выявляется тромб или разрыв атеросклеротической бляшки, на ЭКГ — депрессия сегмента ST, маркеры повреждения миокарда (тропонин, КФК) обычно не повышены. Лечение хирургическое — ЧКВ или АКШ.
- Острый инфаркт миокарда — боль максимально выражена, приступ может возникать внезапно. На ЭКГ — подъём либо выраженная депрессия сегмента ST, в анализах — повышение тропонина и МВ-фракции КФК. Приоритетный метод лечения — экстренное стентирование для восстановления кровотока; при развитии механических осложнений (острая митральная недостаточность вследствие разрыва папиллярной мышцы, разрыв межжелудочковой перегородки или разрыв стенки сердца) требуется неотложное открытое хирургическое вмешательство.
При подъёме сегмента ST и симптомах длительностью менее 12 часов приоритетной тактикой является экстренное стентирование, по возможности в течение 120 минут от обращения; при невозможности выполнить ЧКВ рассматривается экстренное коронарное шунтирование. Стентирование рассматривается как метод выбора для оказания неотложной помощи, тогда как шунтирование остаётся золотым стандартом планового хирургического лечения ИБС.
Ключевые моменты
- ИБС — сужение коронарной артерии, чаще всего вследствие атеросклероза, приводящее к недостаточному кровоснабжению миокарда.
- Критический стеноз — сужение просвета артерии более чем на 70%, при котором появляются клинические проявления стенокардии.
- Основной симптом — стенокардия: жжение и тяжесть за грудиной с характерной иррадиацией боли.
- Диагностика включает ЭКГ, нагрузочные тесты и коронарографию как золотой стандарт визуализации коронарного русла.
- Депрессия сегмента ST указывает на ишемию, подъём сегмента ST — на острый инфаркт миокарда.
- Медикаментозная терапия включает антиагреганты, нитраты, антикоагулянты, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ.
- Хирургическое лечение — баллонная ангиопластика, стентирование и коронарное шунтирование, выбор зависит от анатомии и состояния пациента.
- При остром инфаркте миокарда приоритетна экстренная реваскуляризация, преимущественно стентирование.