Принцип коронарного шунтирования
Коронарное шунтирование (АКШ) создает обходной путь кровотока при критическом сужении или окклюзии коронарной артерии. Одну часть сосуда-шунта подшивают к аорте, другую — к коронарной артерии дистальнее места поражения, благодаря чему кровь поступает в ишемизированный участок миокарда, минуя закрытый сегмент.
Основные показания к операции:
- Трёхсосудистое поражение коронарного русла с критическим стенозом;
- Критический стеноз ствола левой коронарной артерии, так как его тяжёлое поражение может привести к острому выключению значительной массы миокарда при физической нагрузке или стрессе.
Анастомоз между шунтом и аортой, а также между шунтом и коронарной артерией формируется по типу «конец в бок». Анастомоз «конец в конец» применяется реже, преимущественно для удлинения шунта. Чаще используется парашютная техника шва, которая снижает риск прошивания задней стенки коронарной артерии и сужения зоны анастомоза; альтернативная якорная методика с наложением узлов применяется редко, в основном при операциях под микроскопом.
Виды кондуитов для шунтирования
Кондуит (шунт, аутотрансплантат) — сосуд, используемый для создания обходного пути. Основные варианты:
- Внутренняя грудная артерия (маммарная) — кровоснабжает грудину, рёбра и прилежащие мягкие ткани. Это оптимальный кондуит для шунтирования передней межжелудочковой артерии: отсекается только дистальный конец, проксимальный остаётся с сохранённой иннервацией и кровоснабжением;
- Лучевая артерия — по свойствам близка к маммарной, но склонна к спазму, поэтому требует орошения нитроглицерином или папаверином. Локтевой конец лучевой артерии подшивается к коронарной артерии из-за менее выраженного мышечного слоя и меньшего риска спазма в зоне анастомоза, а лучевой конец — к аорте;
- Большая подкожная вена ноги — забирается относительно легко, обычно от стопы до колена (хватает на два шунта). При заборе вены к аорте подшивается дистальный конец, к коронарной артерии — проксимальный, поскольку венозные клапаны открываются в проксимальном направлении и не должны препятствовать кровотоку.
У пациентов с ожирением, сахарным диабетом на инсулине и хроническими заболеваниями лёгких забор внутренней грудной артерии сопряжён с повышенным риском нарушения кровоснабжения грудины и несращения после стернотомии.
Выбор кондуита в зависимости от локализации поражения
Выбор шунта зависит от степени стеноза и расположения поражённого сосуда:
- Стеноз более 70% в латеральной стенке — внутренняя грудная или лучевая артерия;
- Стеноз 70–90% в нижней стенке — большая подкожная вена ноги;
- Стеноз более 90% — лучевая артерия (правая желудочно-сальниковая артерия теоретически возможна, но практически не используется из-за риска нарушения кровоснабжения желудка и дополнительного инфекционного риска при лапаротомии).
Операции on-pump и off-pump
Шунтирование выполняется либо на выключенном сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (on-pump), либо на работающем сердце без него (off-pump). При подключении искусственного кровообращения в аорту вводится артериальная канюля для возврата крови, а в полые вены — венозная канюля для её забора, после чего сердце обескровливается и может быть временно выключено.
В пользу off-pump склоняют:
- Диаметр целевого сосуда более 1,25–1,5 мм без диффузного кальциноза;
- Выраженный атеросклероз восходящей аорты — риск отрыва атеросклеротической бляшки при канюляции и последующей эмболии с развитием инсульта;
- Тяжёлые заболевания лёгких — на искусственном кровообращении лёгкие временно не функционируют, что может привести к послеоперационному атаксу, низкой сатурации и пневмонии;
- Выраженное поражение сонных артерий — риск гипоперфузии головного мозга и ишемического инсульта на фоне искусственного кровообращения.
Клинический разбор: выбор шунтов при двустороннем варикозе
Разобрана ситуация с пациентом с трёхсосудистым поражением и двусторонним варикозом нижних конечностей, которому требуется три шунта. Большая подкожная вена ноги не подходит из-за варикозного расширения. Предложенное решение:
- Левая внутренняя грудная артерия — стандартный первый выбор;
- Лучевая артерия с недоминантной руки (забор лучевых артерий с обеих рук недопустим — пациенту необходимо оставить функциональную доминантную конечность);
- Правая внутренняя грудная артерия — допустима при отсутствии у пациента ожирения, сахарного диабета и ХОБЛ. При их наличии забор обеих маммарных артерий резко повышает риск диастаза грудины вследствие недостаточного кровоснабжения, гипоксии тканей и некроза.
Синтетические протезы малого диаметра не применяются из-за быстрого тромбирования. Малая подкожная вена ноги рассмотрена как альтернативный кондуит при недоступности большой подкожной вены, при условии отсутствия варикозного поражения в этой зоне.
Ключевые моменты
- АКШ создаёт обходной путь кровотока при критическом трёхсосудистом поражении или стенозе ствола левой коронарной артерии.
- Анастомозы шунтов с аортой и коронарной артерией формируются по типу «конец в бок», преимущественно парашютной техникой.
- Основные кондуиты — внутренняя грудная артерия, лучевая артерия и большая подкожная вена ноги, каждый со своими анатомическими особенностями подшивания.
- У венозного шунта к коронарной артерии подшивается проксимальный конец из-за направления работы клапанов.
- Забор обеих внутренних грудных артерий у пациентов с ожирением, диабетом и ХОБЛ повышает риск диастаза грудины.
- Выбор между on-pump и off-pump определяется диаметром сосуда, состоянием аорты, лёгких и сонных артерий.
- При недоступности стандартных кондуитов альтернативой может служить малая подкожная вена ноги.
- АКШ остаётся золотым стандартом лечения тяжёлого поражения коронарных артерий при ишемической болезни сердца.