Жалобы и история заболевания
Пациентка 69 лет обратилась с жалобами на загрудинные боли, впервые возникшие около 5 лет назад на фоне физической нагрузки (подъём по лестнице). Боль сопровождалась чувством нехватки воздуха, локализовалась за грудиной с распространением в соответствующую область. На момент первого эпизода пациентка была госпитализирована, где был установлен диагноз стенокардия.
Со временем характер болей изменился: присоединились приступы в покое, в том числе без связи с физической нагрузкой, что является признаком перехода стабильной стенокардии в нестабильную. Это ключевой диагностический момент: появление ангинозных болей в покое указывает на нестабильность атеросклеротической бляшки и требует экстренной оценки риска острого коронарного синдрома.
При сборе анамнеза важно уточнять не только факт возникновения боли, но и провоцирующие факторы, продолжительность, частоту, а также то, купируется ли боль в покое или приёмом нитроглицерина, — этот момент в разборе был пропущен и отмечен как упущение при опросе.
Данные инструментальных исследований и лечение
5 лет назад пациентке выполнили ЭКГ с нагрузкой (тредмил-тест), который, вероятно, дал положительный результат, что послужило показанием для коронарографии. При исследовании выявленный стеноз был признан гемодинамически незначимым (обсуждался диапазон 30-40%), в связи с чем вмешательство не проводилось, пациентке была назначена медикаментозная терапия.
Зимой текущего года в связи с нарастанием болей и признаками нестабильности пациентка повторно госпитализирована, выполнена повторная коронарография, выявлен стеноз 80% передней нисходящей артерии с переходом на ствол, а также стенозы около 40% в огибающей и правой коронарной артериях. Выполнено стентирование передней нисходящей артерии стентом с лекарственным покрытием, антипролиферативное покрытие которого препятствует разрастанию неоинтимы и повторному стенозированию в течение первого года после имплантации.
Медикаментозная терапия
После стентирования пациентке назначена двойная дезагрегантная терапия: клопидогрел 75 мг на срок 1 год и ацетилсалициловая кислота (торговое название Тромбо АСС) 100 мг пожизненно. Дополнительно пациентка принимает:
- Бета-блокатор (конкор) — снижает частоту сердечных сокращений и, соответственно, потребность миокарда в кислороде, что уменьшает риск ишемии при имеющемся стенозе
- Антигипертензивную терапию (престанс, ранее престариум) — контроль артериального давления также снижает нагрузку на миокард и потребление кислорода
- Инъекции Репаты (моноклональные антитела, контролирующие липидный обмен) — назначены в связи с непереносимостью статинов, которые в стандартной терапии предотвращают прогрессирование атеросклероза
Отмечено, что назначение ацетилсалициловой кислоты до стентирования было бы обоснованным при наличии сердечно-сосудистого риска по клиническим рекомендациям, однако фактически препарат добавлен только после процедуры.
Анамнез жизни и наследственность
Сопутствующих хронических заболеваний (гипертонической болезни как самостоятельного диагноза, сахарного диабета) пациентка на момент опроса не отмечает, хотя принимает антигипертензивные препараты и артериальное давление контролируется на уровне 119-125/70-80 мм рт. ст. Из перенесённых операций: удаление доброкачественной опухоли почки (гормональная активность не уточнена) и операция по поводу миомы матки в 2008 году.
Семейный анамнез: мать страдала артериальной гипертензией и заболеванием сердца, умерла в возрасте около 69 лет; отец умер в 68 лет от рака лёгкого. У сына пациентки отмечается артериальная гипертензия, у дочери — склонность к гипотонии. Сбор семейного анамнеза важен для оценки наследственной предрасположенности к атеросклерозу и ишемической болезни сердца, а также для исключения семейной гиперхолестеринемии, которая подтверждается при раннем манифесте дислипидемии у детей пациента.
Уровень общего холестерина перед операцией составлял 7,9 ммоль/л, что значительно превышает норму (норма до 5,0-5,2 ммоль/л), подтверждая выраженную дислипидемию. Вредных привычек (курение, алкоголь) не выявлено. Отмечены периодические отёки нижних конечностей, усиливающиеся при длительном сидении.
Патофизиология и обоснование терапии
Клинические проявления ишемической болезни сердца объясняются недостаточным поступлением кислорода к миокарду вследствие стенозирования коронарных артерий. При повышении частоты сердечных сокращений или артериального давления возрастает потребность миокарда в кислороде, что при ограниченном коронарном кровотоке провоцирует ишемию и симптомы стенокардии, а в тяжёлых случаях — инфаркт миокарда. Это объясняет патофизиологическое обоснование назначения бета-блокаторов и антигипертензивных препаратов — снижение ЧСС и давления уменьшает потребность миокарда в кислороде.
Перспективы хирургического лечения
С учётом многососудистого поражения (стентированная передняя нисходящая артерия, стенозы огибающей и правой коронарной артерии около 40% каждый) прогнозируется прогрессирование атеросклероза и вероятная необходимость коронарного шунтирования в будущем, поскольку повторное стентирование в уже стентированном сосуде технически сложно и опасно из-за риска диссекции артерии при наличии кальцинации.
При планировании шунтирования трёх артерий обсуждался выбор кондуитов:
- Левая внутренняя грудная артерия — для передней нисходящей артерии
- Лучевая артерия — согласно клиническим рекомендациям, однако у пациентки старшего возраста предпочтительнее избегать забора лучевой артерии из-за риска нарушения функции кисти
- Большая подкожная вена — альтернативный кондуит, перед забором которой необходимо исключить варикозное расширение вен методом УЗИ, а также оценить состояние артерий нижних конечностей (в частности, бедренной артерии), поскольку атеросклеротическое поражение артерий ноги может привести к нарушению заживления операционной раны
Решение о проведении операции с искусственным кровообращением или без него принимается индивидуально, с учётом состояния аорты (наличие атеросклероза восходящей аорты) и функции лёгких.
Ключевые моменты
- Появление ангинозных болей в покое свидетельствует о переходе стабильной стенокардии в нестабильную
- При сборе анамнеза важно уточнять дозировки препаратов и факт купирования боли нитроглицерином
- Стентирование требует двойной дезагрегантной терапии: клопидогрел 1 год, аспирин пожизненно
- При непереносимости статинов альтернативой являются моноклональные антитела, регулирующие липидный обмен
- Семейный анамнез важен для выявления наследственной предрасположенности и семейной гиперхолестеринемии
- Бета-блокаторы и антигипертензивная терапия снижают потребность миокарда в кислороде за счёт уменьшения ЧСС и давления
- При многососудистом поражении требуется коронарное шунтирование с подбором кондуитов (внутренняя грудная артерия, лучевая артерия, большая подкожная вена)
- Перед забором большой подкожной вены необходимо исключить варикоз и оценить проходимость артерий нижних конечностей