Хирургическая анатомия коронарных артерий
Коронарные артерии отходят от корня аорты, а именно от левого и правого коронарного синуса. Эти синусы образованы створками аортального клапана: левой, правой и некоронарной. От левой коронарной створки отходит левая коронарная артерия, от правой — правая коронарная артерия.
Кровоснабжение миокарда происходит преимущественно во время диастолы. При закрытии аортального клапана кровь, вышедшая в восходящую часть аорты, движется ретроградно и попадает в коронарные артерии. Дополнительно работает механизм расслабления миокарда: во время диастолы коронарные артерии не сжаты и свободно пропускают кровь.
- Ствол левой коронарной артерии (длина 10-40 мм) делится на переднюю межжелудочковую (переднюю нисходящую) артерию и огибающую артерию.
- От передней нисходящей артерии отходят диагональные артерии (до 6) и септальные артерии (до 6).
- Диагональные артерии кровоснабжают переднюю боковую стенку левого желудочка, септальные — передние две трети межжелудочковой перегородки.
- Первая септальная артерия кровоснабжает мышцу Ланчизи в выводном тракте правого желудочка.
- От огибающей артерии отходят ветви тупого края (первого и второго порядка), кровоснабжающие боковую стенку левого желудочка, включая переднюю латеральную папиллярную мышцу митрального клапана.
- В 30% случаев между передней нисходящей и огибающей артерией отходит промежуточная (диагональная) артерия.
Правая коронарная артерия отдает ветви к синоатриальному узлу, конусную артерию, ветвь к АВ-узлу, а также артерию острого края. Ключевыми для дальнейшей практики являются задняя межжелудочковая артерия и задняя боковая ветвь, кровоснабжающая заднюю поверхность левого желудочка. Знание коронарной анатомии особенно важно при планировании операций на клапанах сердца.
Коронарография: показания и противопоказания
После положительных результатов ЭКГ с нагрузкой или стресс-ЭХО пациенту выполняется коронарография. Основные показания:
- хроническая стабильная стенокардия;
- острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST);
- положительная проба с физической нагрузкой (например, ишемические изменения на ЭКГ при тредмил-тесте);
- возраст старше 40 лет при анамнезе, подозрительном на ИБС, перед протезированием клапана — для возможного одномоментного шунтирования и протезирования;
- состояние после успешной реанимации при остановке сердца (указано в клинических рекомендациях).
Относительные противопоказания включают острую диссекцию аорты типа А, инфекционный эндокардит аортального клапана с вегетациями (риск отрыва вегетации и инсульта при проведении проводника), активную инфекцию, декомпенсированную сердечную недостаточность с отеком легких, выраженную дисфункцию почек. Абсолютное противопоказание — отказ пациента от процедуры.
Доступы и осложнения коронарографии
Для выполнения коронарографии используются два основных доступа: лучевая артерия и бедренная артерия.
Перед лучевым доступом выполняется тест Аллена: пережимают лучевую и локтевую артерии, затем отпускают локтевую. Если кисть розовеет в течение 10 секунд, тест считается положительным и доступ через лучевую артерию безопасен — иначе возможна ишемия кисти.
Бедренный доступ выполняется путем пальпации и пункции бедренной артерии.
Возможные осложнения:
- местные сосудистые осложнения (разрыв артерии, кровотечение, аневризма, спазм сосуда);
- контраст-индуцированная нефропатия;
- тампонада сердца при перфорации аорты или коронарной артерии;
- диссекция (разрыв) коронарной артерии с образованием ложного просвета;
- отрыв фрагмента проводника;
- нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, смертность.
Согласно современным рекомендациям, лучевой доступ предпочтительнее бедренного: после процедуры достаточно давящей повязки на 12 часов, пациент активен и может быть выписан на следующие сутки. Бедренный доступ требует длительной иммобилизации (более 12 часов, иногда сутки) и часто установки мочевого катетера.
Выбор метода реваскуляризации: шунтирование или стентирование
После коронарографии выбирается метод лечения: коронарное шунтирование (КШ) или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), то есть стентирование.
- Однососудистое поражение без проксимального стеноза передней нисходящей артерии — предпочтительно ЧКВ.
- Однососудистое поражение с проксимальным стенозом передней нисходящей артерии — возможны оба метода (ЧКВ или КШ).
- Двухсосудистое поражение без проксимального стеноза — метод выбора ЧКВ.
- Двухсосудистое поражение с проксимальным стенозом передней нисходящей артерии — предпочтительно КШ.
- Поражение ствола левой коронарной артерии — предпочтительно шунтирование из-за анатомических сложностей стентирования бифуркации ствола.
- Трехсосудистое поражение, особенно при оценке по шкале SYNTAX более 22 баллов, а также при сахарном диабете — метод выбора КШ.
Шкала SYNTAX — анатомическая оценка тяжести поражения коронарных артерий, учитывающая тип кровообращения, доминантную артерию, пораженные сегменты, диаметр и протяженность стеноза, наличие бифуркаций и трифуркаций, извитость, кальциноз, тромбоз и диффузные поражения. Чем выше балл, тем выше вероятность выбора шунтирования.
Оценка степени стеноза и кровотока
Стеноз считается значимым при сужении просвета артерии более 50%, критическим — более 70%, окклюзия диагностируется при сужении 99% и более (полное закрытие просвета).
Для уточнения тактики лечения определяется фракционный резерв кровотока (ФРК) — измерение давления до и после участка стеноза. В норме показатель равен 1; значение менее 0,8 указывает на функционально значимую ишемию и может менять тактику лечения.
Степень коронарного кровотока оценивается по классификации TIMI:
- 0 степень — отсутствие кровотока;
- 1 степень — минимальный кровоток, неполное контрастирование дистального русла;
- 2 степень — медленное наполнение дистального русла;
- 3 степень — нормальный антеградный кровоток с быстрым контрастированием.
Техника стентирования
Стентирование — это установка через проводник металлического каркаса (стента), который раскрывается баллоном внутри суженного сосуда и восстанавливает кровоток.
Различают два основных типа стентов:
- голометаллические стенты (БМС) — применялись ранее;
- стенты с лекарственным покрытием (ДЭС) — рекомендованы для всех пациентов при ЧКВ вне зависимости от клинической ситуации (класс доказательности 1А).
Радиальный (лучевой) доступ при ЧКВ также имеет класс доказательности 1А. После стентирования одной или двух коронарных артерий пациент пожизненно принимает аспирин, а в течение 12 месяцев дополнительно получает ингибитор P2Y12 (чаще клопидогрел) при отсутствии противопоказаний и кровотечений — это двойная дезагрегантная терапия класса доказательности 1А.
Ключевые моменты
- Левая коронарная артерия делится на переднюю нисходящую и огибающую, кровоснабжая большую часть сердца.
- Правая коронарная артерия отдает заднюю межжелудочковую и заднюю боковую ветви.
- Коронарография показана при стабильной стенокардии, остром коронарном синдроме и перед протезированием клапанов у пациентов старше 40 лет.
- Отказ пациента — абсолютное противопоказание к коронарографии.
- Лучевой доступ предпочтительнее бедренного по безопасности и срокам восстановления.
- Выбор между шунтированием и стентированием зависит от локализации поражения, количества сосудов и балла по шкале SYNTAX.
- Стенты с лекарственным покрытием рекомендованы всем пациентам при ЧКВ.
- После стентирования назначается двойная дезагрегантная терапия аспирином и клопидогрелом на 12 месяцев.