Возбудитель и природа заболевания
Туберкулёз — бактериальное инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулёза (палочкой Коха) и передающееся преимущественно от человека к человеку, а также от животных. Возбудитель имеет характерную палочковидную форму, выявляется при микроскопии с применением специальных окрасок (по Цилю — Нильсену микобактерии приобретают красный цвет на синем фоне).
Большинство людей сталкивается с микобактерией в течение жизни, однако заболевают далеко не все: ключевую роль играет состояние иммунной системы. При попадании возбудителя в организм клетки-фагоциты пытаются захватить и переварить бактерию, однако клеточная стенка микобактерии устойчива к лизосомальным ферментам. Развивается феномен незавершённого фагоцитоза: возбудитель сохраняется внутри макрофага живым, что определяет хроническое течение инфекции.
Морфологический ответ организма
Не имея возможности уничтожить возбудителя, иммунная система ограничивает его, формируя вокруг очага клеточный вал. Морфологически это проявляется образованием гранулёмы — структуры с казеозным некрозом в центре, окружённого эпителиоидными клетками, лимфоцитами и гигантскими клетками Пирогова — Лангханса.
Поддержание гранулёмы требует постоянных энергетических и клеточных ресурсов. При сохранной защите формируется первичный аффект и в дальнейшем — очаг Гона (петрификат). При ослаблении иммунитета барьер прорывается, наступает реактивация и прогрессирование инфекции. Этим объясняется пожизненный риск рецидива у инфицированных лиц.
Группы риска и пути передачи
Особенно уязвимы пациенты с нарушением иммунитета:
- ВИЧ-инфицированные;
- лица с врождёнными и приобретёнными иммунодефицитами;
- не вакцинированные БЦЖ (вакцина BCG) в детском возрасте;
- пациенты с белково-энергетической недостаточностью;
- лица, контактировавшие с больным открытой формой туберкулёза.
Пути передачи возбудителя многообразны: воздушно-капельный (основной), алиментарный, контактный и внутриутробный. В связи с этим туберкулёз может развиваться практически в любом органе, кроме придатков кожи: выделяют туберкулёз органов дыхания, кишечника, кожи, костей и суставов, мочеполовой системы и других локализаций.
Клинические формы и диагностика
Клинических форм туберкулёза лёгких множество: очаговая, инфильтративная, диссеминированная, фиброзно-кавернозная, цирротическая и другие. Форма определяет тактику лечения и прогноз: очаговая обычно протекает благоприятно, диссеминированная и инфильтративная требуют длительной терапии, цирротическая нередко — оперативного вмешательства.
Принципиальное значение имеет деление на открытую и закрытую формы. Бактериовыделение устанавливается только лабораторно — при микроскопии мокроты или посеве, а не по наличию кашля. Контактные лица с открытой формой направляются к фтизиатру минуя терапевта или педиатра.
У детей симптоматика часто стёртая. Поводом для обследования служат: длительный кашель с мокротой, не отвечающий на антибиотики широкого спектра, прогрессирующее похудание, ночная потливость, субфебрилитет, контакт с больным. Скрининг включает пробу Манту, диаскинтест, рентгенографию или КТ органов грудной клетки, исследование мокроты, при необходимости — бронхоскопию с биопсией. Положительная проба Манту не равна заболеванию: она может отражать поствакцинальный иммунитет, поэтому используется как ориентир для дальнейшего обследования.
Лечение и проблема лекарственной устойчивости
Терапия туберкулёза — длительная многокомпонентная химиотерапия, по принципам сопоставимая с лечением онкологических заболеваний. Применяются комбинации препаратов, разработанных преимущественно в середине XX века, что обусловливает выраженную токсичность: гепатотоксичность, нейротоксичность, диспепсические явления, головная боль, депрессивные состояния.
Минимальный курс редко короче 6 месяцев, при осложнённых формах достигает 12–24 месяцев. Ключевой клинической проблемой является лекарственная устойчивость. В исходной популяции возбудителя присутствуют единичные резистентные клетки; при преждевременном прекращении приёма препаратов чувствительные штаммы погибают, а устойчивые активно размножаются, формируя множественную лекарственную устойчивость (МЛУ/MDR). В России до 30% впервые выявленных случаев приходится на МЛУ-туберкулёз, что значительно ухудшает прогноз.
Поддерживающие мероприятия включают полноценное высококалорийное питание, режим, коррекцию побочных эффектов сопутствующими препаратами, психологическую поддержку. После завершения курса показано санаторно-курортное лечение и регулярное диспансерное наблюдение для своевременного выявления реактивации.
Профилактика
Основу специфической профилактики составляет вакцинация БЦЖ в роддоме. Вакцина не предотвращает инфицирование, но защищает от тяжёлых генерализованных форм — милиарного туберкулёза и туберкулёзного менингита, особенно опасных в детском возрасте. Косвенным признаком проведённой вакцинации служит постпрививочный рубчик на плече, однако его отсутствие не исключает факта вакцинации. Неспецифическая профилактика включает поддержание иммунитета, выявление и изоляцию бактериовыделителей, обследование контактных лиц.
Ключевые моменты
- Туберкулёз вызывается микобактерией туберкулёза, протекает хронически вследствие незавершённого фагоцитоза.
- Морфологический субстрат — гранулёма с казеозным некрозом; исход первичного очага — очаг Гона.
- Основные пути передачи: воздушно-капельный, алиментарный, контактный, внутриутробный.
- Заболевание развивается преимущественно у лиц с ослабленным иммунитетом и в группах риска.
- Открытая и закрытая формы различаются по бактериовыделению, подтверждаемому лабораторно.
- У детей симптомы часто скудные; скрининг включает пробу Манту, диаскинтест, лучевые методы.
- Лечение длительное, токсичное; прерывание курса ведёт к формированию множественной лекарственной устойчивости.
- Вакцина БЦЖ защищает не от инфицирования, а от тяжёлых форм туберкулёза у детей.