Первичный туберкулёзный комплекс
Первичный туберкулёз развивается при первой встрече организма с микобактерией. Морфологическим субстратом служит первичный туберкулёзный комплекс, состоящий из трёх компонентов: первичного аффекта в лёгком, лимфангита и регионарного казеозного лимфаденита.
Дальнейшая судьба комплекса различна. При благоприятном течении процесс затухает: первичный аффект рубцуется и петрифицируется, формируя очаг Гона, а при заживлении и лимфатического узла говорят о комплексе Гона — петрификате с фиброзом по ходу лимфангита.
Прогрессирование первичного туберкулёза
При отсутствии заживления возможны несколько вариантов прогрессирования.
- Рост первичного аффекта с расширением зоны казеозного некроза и развитием казеозной пневмонии, а затем формированием лёгочной каверны (преимущественно в верхних отделах лёгких).
- Гематогенная генерализация — попадание возбудителя в кровь и распространение по органам. Бывает милиарной (мелкие отсевы-«зёрнышки») и крупноочаговой.
- Базилярный лептоменингит — отсев в оболочки мозга.
- Лимфогенная генерализация с распространением по лимфатическим путям.
Симметричные верхушечные отсевы в лёгких при гематогенной диссеминации называют очагами Симона; они служат субстратом для последующего вторичного туберкулёза.
Гематогенный туберкулёз
Развивается на фоне зажившего первичного комплекса при сохранении дремлющей инфекции. Выделяют три группы форм.
- Генерализованный гематогенный туберкулёз: острейший туберкулёзный сепсис, острый общий милиарный, острый общий крупноочаговый.
- С преимущественно лёгочными поражениями: милиарный туберкулёз лёгких — лёгкие усыпаны мелкими бугорками, вздуты за счёт эмфиземы; крупноочаговый вариант.
- С преимущественно внелёгочными поражениями: костно-суставная форма (туберкулёзный спондилит с разрушением тел позвонков, межпозвонковых дисков, формированием холодных абсцессов и горба), мочеполовая (туберкулёз маточных труб с риском внематочной беременности), кожная, туберкулёзный менингит.
Туберкулёзная гранулёма
Микроскопическая основа всех форм — туберкулёзная гранулёма. В центре расположен казеозный некроз, окружённый валом эпителиоидных клеток. Диагностически значимы гигантские многоядерные клетки Пирогова–Лангханса с подковообразным расположением ядер. По периферии — лимфоцитарный инфильтрат. Важная особенность: в гранулёме отсутствуют сосуды.
Вторичный туберкулёз: восемь фаз
Вторичный туберкулёз развивается спустя десятилетия после первичного инфицирования при резком снижении иммунитета. Поражаются преимущественно лёгкие без вовлечения регионарных лимфоузлов; распространение идёт контактно и интраканаликулярно через бронхи. Выделяют восемь последовательных клинико-морфологических форм-стадий.
- Острый очаговый туберкулёз — формирование очага Абрикосова в зонах реинфекции, чаще на месте старых очагов Симона.
- Фиброзно-очаговый туберкулёз — рубцевание и инкапсуляция очага Абрикосова с образованием очагов Ашоффа–Пуля.
- Инфильтративный туберкулёз — появление вокруг старых очагов фокусов казеозного некроза с экссудативно-клеточным инфильтратом — очагов Ассмана–Редекера, видимых рентгенологически.
- Туберкулёма — инкапсулированный очаг с тонкой капсулой, склонной к прорыву.
- Казеозная пневмония — массивный некроз лёгочной ткани, сопровождающийся фибринозным плевритом.
- Острый кавернозный туберкулёз — быстрое формирование полости, сообщающейся с бронхом; опасен бронхогенным обсеменением и выделением микобактерий при кашле (лёгочная чахотка).
- Фиброзно-кавернозный туберкулёз — хронизация с фиброзной капсулой каверны. Характерна «этажность» поражения: над каверной — старые очаги, ниже — более свежие; типичен переход на второе лёгкое.
- Цирротический туберкулёз — массивное разрастание соединительной ткани, диффузный пневмосклероз, деформация лёгких со спайками и бронхоэктазами.
Осложнения и исходы
Прогноз определяется не самим воспалением, а его осложнениями.
- Кровотечение из каверны с развитием постгеморрагической анемии и летального исхода.
- Прорыв каверны в плевральную полость с формированием пневмоторакса и эмпиемы плевры.
- Вторичный амилоидоз с исходом в хроническую почечную недостаточность.
- Бронхогенная диссеминация с развитием бронхиальной формы туберкулёза.
Ключевые моменты
- Первичный туберкулёзный комплекс включает первичный аффект, лимфангит и казеозный лимфаденит; при заживлении формируется очаг (комплекс) Гона.
- Симметричные верхушечные отсевы при гематогенной генерализации называют очагами Симона.
- Гематогенный туберкулёз делится на генерализованный, с преимущественно лёгочными и внелёгочными поражениями.
- Морфологическая основа всех форм — гранулёма с казеозным некрозом и клетками Пирогова–Лангханса, без сосудов.
- Вторичный туберкулёз начинается с очага Абрикосова и проходит восемь стадий вплоть до цирротической формы.
- Очаги Ашоффа–Пуля соответствуют фиброзно-очаговой форме, очаги Ассмана–Редекера — инфильтративной.
- При фиброзно-кавернозной форме характерна этажность: старые очаги выше, свежие — ниже каверны.
- Основные причины смерти — лёгочное кровотечение, пневмоторакс с эмпиемой и амилоидоз с ХПН.