Врождённый вывих бедра: клинические рекомендации

Список сокращений

ВВБ - врожденный вывих бедра

ДТС (DDH) - дисплазия развития тазобедренного сустава (developmental dysplasia of the hip)

ДКА - диспластический коксартроз

ТБС - тазобедренный сустав

УЗИ - ультразвуковое исследование

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

ЛФК - лечебная физкультура

РКИ - рандомизированные контролируемые исследования

AVN - аваскулярный некроз (asascular necrosis)

AI - ацетабулярный индекс (acetabular index)

CE - угол Виберга (center-edge angle)

VCA - угол переднего покрытия (vertical-center-anterior angle)

IHDI - классификация International Hip Dysplasia Institute

Graf - ультразвуковая классификация тазобедренного сустава по Graf

Термины и определения

Дисплазия тазобедренного сустава (ДТС, developmental dysplasia of the hip - DDH) - спектр нарушений формирования тазобедренного сустава, включающий дисплазию вертлужной впадины и/или проксимального отдела бедренной кости, нестабильность, подвывих и вывих бедра.

Нестабильность тазобедренного сустава - состояние, при котором головка бедренной кости может смещаться за пределы вертлужной впадины при функциональных пробах (тесты Барлоу и/или Ортолани), с последующим самостоятельным вправлением.

Ацетабулярная дисплазия - недоразвитие вертлужной впадины, проявляющееся уменьшением покрытия головки бедренной кости без ее децентрации.

Подвывих бедра - частичное смещение головки бедренной кости относительно вертлужной впадины с сохранением частичного контакта суставных поверхностей.

Вывих бедра - полная потеря контакта между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной.

Центрация головки бедренной кости - анатомически правильное расположение головки бедренной кости в вертлужной впадине, обеспечивающее равномерное распределение нагрузки и условия для нормального развития сустава.

Децентрация головки бедренной кости - нарушение нормального положения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины, включающее подвывих и вывих.

Контрактура тазобедренного сустава - стойкое ограничение пассивных движений в тазобедренном суставе, обусловленное укорочением и/или повышенным тонусом мягких тканей (мышц, капсулы, связок).

Реконструктивные вмешательства на тазобедренном суставе - хирургические операции, направленные на восстановление анатомических соотношений в суставе путем коррекции формы и/или пространственной ориентации вертлужной впадины и/или проксимального отдела бедренной кости.

Эндопротезирование тазобедренного сустава - хирургическое вмешательство, заключающееся в замене суставных поверхностей тазобедренного сустава искусственными компонентами.

Аваскулярный некроз головки бедренной кости (AVN) - ишемическое повреждение костной ткани головки бедренной кости, возникающее вследствие нарушения ее кровоснабжения и приводящее к структурной деформации.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию

1.1 Определение заболевания или состояния

Врожденный вывих бедра (ВВБ) - патологическое состояние, характеризующееся полной децентрацией головки бедренной кости с утратой ее контакта с вертлужной впадиной, возникающее вследствие нарушения развития тазобедренного сустава.

Врожденный вывих бедра рассматривается как наиболее тяжелая форма дисплазии тазобедренного сустава (ДТС; developmental dysplasia of the hip, DDH), включающей спектр нарушений от нестабильности и подвывиха до полного вывиха бедра. При отсутствии своевременного лечения ВВБ приводит к нарушению формирования компонентов тазобедренного сустава, развитию вторичных деформаций проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины, а также к раннему формированию диспластического коксартроза [1-5].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Врожденный вывих бедра является мультифакториальным состоянием, формирующимся в результате взаимодействия генетических, гормональных и механических факторов, приводящих к нарушению центрации головки бедренной кости и последующему формированию стойкой децентрации.

Генетические факторы

Наследственная предрасположенность играет значимую роль в развитии врожденного вывиха бедра. Наличие заболевания у родственников первой линии увеличивает риск его развития у ребенка в 6-10 раз. Генетические факторы определяют особенности формирования соединительнотканных структур и предрасположенность к снижению стабильности тазобедренного сустава, однако не являются самостоятельной причиной формирования вывиха [6-10].

Гормональные факторы

Гормональные влияния реализуются преимущественно через изменение свойств связочно-капсульного аппарата. Гормональные влияния могут способствовать повышенной эластичности связочного аппарата и снижению стабильности тазобедренного сустава [11].

Механические факторы

Механические факторы играют важную роль в формировании врожденного вывиха бедра.

Наиболее значимым фактором риска является тазовое предлежание плода, при котором нижние конечности длительно находятся в положении разгибания и приведения, что препятствует нормальному концентрическому расположению головки бедренной кости во вертлужной впадине. Дополнительными факторами являются ограничение внутриматочного пространства (олигогидрамниоз) и крупный плод, усиливающие деформирующее воздействие на тазобедренный сустав [6].

Постнатальные факторы

Ключевым модифицируемым фактором является тугое пеленание с фиксацией нижних конечностей в положении разгибания и приведения. Данное положение способствует латерализации головки бедренной кости и может приводить к формированию или прогрессированию децентрации с развитием вывиха [6, 12, 13].

Факторы риска

Врожденный вывих бедра формируется под влиянием факторов, приводящих к нарушению центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине. Наиболее значимым фактором риска является тазовое предлежание плода, особенно при чистом ягодичном варианте. К факторам риска также относятся отягощённый семейный анамнез, женский пол, ограничение внутриматочного пространства (олигогидрамниоз, крупный плод), а также тугое пеленание, фиксирующее нижние конечности в неблагоприятном положении.

Наличие факторов риска требует повышенной настороженности и проведения своевременного скрининга [6, 14, 15].

Нормальное развитие тазобедренного сустава возможно только при концентрическом положении головки бедренной кости в вертлужной впадине, обеспечивающем сбалансированный рост ацетабулярного и Y-образного хрящей. Ключевым звеном патогенеза врожденного вывиха бедра является нарушение центрации головки бедренной кости, приводящее к утрате адекватного контакта между суставными поверхностями [4].

При децентрации головки бедренной кости уменьшается давление на вертлужную впадину, что приводит к нарушению ее нормального формирования [16, 17, 18].

Вертлужная впадина становится уплощенной и мелкой, её свод приобретает косое положение, формируется ацетабулярная дисплазия. Дно впадины может заполняться фиброзно-жировой тканью, препятствующей концентрическому вправлению головки бедренной кости [4, 5, 18, 19, 20].

Головка бедренной кости утрачивает сферичность и может становиться уплощенной. Отмечается увеличение угла антеверсии и тенденция к вальгизации проксимального отдела бедренной кости, что способствует прогрессированию нестабильности [5, 18, 20, 21].

Капсула тазобедренного сустава растягивается и деформируется, приобретая форму «песочных часов». Связка головки бедренной кости гипертрофируется и удлиняется. Формируются контрактуры приводящих мышц бедра и подвздошно-поясничной мышцы, препятствующие вправлению [4, 5].

По мере прогрессирования патологического процесса формируется децентрация головки бедренной кости с развитием в ряде случаев неоартроза на крыле подвздошной кости. Истинная вертлужная впадина заполняется фиброзной и жировой тканью, что делает вправление невозможным [4, 5].

Нарушение биомеханики тазобедренного сустава приводит к перегрузке суставного хряща и развитию раннего диспластического коксартроза.

В редких случаях (около 2–3 %) вывих носит тератогенный характер и формируется уже внутриутробно на ранних этапах эмбриогенеза. Для тератогенного вывиха бедра характерны ригидность, выраженные анатомические изменения и частое сочетание с нейромышечными и синдромальными заболеваниями, а также другими врожденными пороками развития [1, 4, 22].

Настоящие клинические рекомендации относятся преимущественно к типичному диспластическому врожденному вывиху бедра. Тератогенный вывих рассматривается как отдельный вариант заболевания, отличающийся особенностями патогенеза и лечебной тактики.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Врожденный вывих бедра является одной из наиболее значимых врожденных патологий опорно-двигательной системы. Частота полного вывиха составляет в среднем 1-2 случая на 1000 новорожденных (0,1-0,2 %). Заболевание значительно чаще встречается у девочек (в 4-6 раз чаще, до 80 % случаев). Левый тазобедренный сустав поражается преимущественно (около 60 %), правый - в 20 % случаев, двустороннее поражение наблюдается в 20-25 %.

Отмечается выраженная географическая вариабельность заболеваемости, связанная с этническими особенностями и традициями ухода за детьми. Более высокая частота выявляется в популяциях, где практикуется тугое пеленание с фиксацией нижних конечностей в положении разгибания и приведения [6, 7, 23].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Особенности кодирования заболевания по МКБ-10

Q65 Врожденные деформации бедра

Основной код:

Q65.0 - врожденный вывих бедра односторонний 

Дополнительные коды (при уточнении характера поражения):

Q65.1 - врожденный вывих бедра двусторонний

Q65.2 - врожденный вывих бедра неуточненный 

Смежные коды (используются при дифференциальной диагностике и кодировании других форм нарушения развития тазобедренного сустава):

Q65.3 - врожденный подвывих бедра односторонний

Q65.4 - врожденный подвывих бедра двусторонний

Q65.5 - врожденный подвывих бедра неуточненный

Q65.6 - неустойчивое бедро

Q65.8 - другие врожденные деформации бедра

Q65.9 - врожденная деформация бедра неуточненная

1.5 Классификация заболевания или состояния

В клинической практике врожденный вывих бедра классифицируют на основании клинико-анатомических данных, а также результатов ультразвуковой и рентгенологической диагностики. Выбор классификации определяется возрастом пациента и используемым методом визуализации.

1.5.1 Клинико-анатомическая классификация (по М.В. Волкову, Г.М. Тер-Егиазарову, В.Д. Дедовой) [24]

Выделяют три степени нарушения анатомических соотношений в тазобедренном суставе:

• Предвывих бедра - недоразвитие вертлужной впадины при сохранении центрации головки бедренной кости; возможна нестабильность сустава.

• Подвывих бедра - частичное смещение головки бедренной кости латерально и краниально с сохранением частичного контакта суставных поверхностей.

• Вывих бедра - полная утрата контакта между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной.

1.5.2 Ультразвуковая классификация (по R. Graf) [25, 26]

Используется преимущественно у детей первых месяцев жизни и основана на оценке углов α и β.

• Тип I - нормальный, центрированный сустав.

• Тип II - диспластичный, но центрированный сустав.

• Тип D - нестабильный, децентрирующийся сустав.

• Тип III - подвывих (частичная децентрация).

• Тип IV - вывих (полная децентрация головки бедренной кости).

Клиническое значение для настоящих рекомендаций имеют типы III и IV, соответствующие подвывиху и вывиху бедра. 

1.5.3.1 Рентгенологическая классификация (IHDI) International Hip Dysplasia Institute Guidelines [27, 28, 135]

Классификация основана на оценке положения проксимального отдела бедренной кости относительно линий Хильгенрайнера и Перкина на рентгенограмме таза.

Линия Хильгенрайнера (H-line) проводится горизонтально через нижние края Y-образных хрящей. Линия Перкина (P-line) проводится перпендикулярно линии Хильгенрайнера через латеральный край вертлужной впадины. Дополнительно используется диагональная линия (D-линия), проведенная под углом 45° от точки пересечения H- и P-линий.

Оценка производится по положению центра проксимального метафиза бедренной кости (точка H).

Выделяют четыре степени:

• I степень - точка H расположена на линии Перкина или медиальнее; тазобедренный сустав центрирован.

• II степень - точка H расположена латеральнее линии Перкина и медиальнее D-линии; соответствует подвывиху.

• III степень - точка H расположена латеральнее D-линии на уровне или ниже линии Хильгенрайнера; соответствует маргинальному вывиху.

• IV степень - точка H расположена выше линии Хильгенрайнера; соответствует высокому (надацетабулярному) вывиху.

Классификация IHDI обладает высокой воспроизводимостью и используется для оценки степени децентрации головки бедренной кости и определения тактики лечения.

Классификация IHDI не учитывает морфологические особенности вертлужной впадины (глубину, протяженность свода, наличие костных дефектов), что ограничивает её применение при детальном предоперационном планировании реконструктивных вмешательств. С целью уточнения характеристик ацетабулярного компонента в ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» предложена модификация классификации IHDI, включающая дополнительные морфологические параметры (ацетабулярный индекс, форма и протяженность свода вертлужной впадины, наличие костного эркера). Данная модификация позволяет более детально характеризовать анатомические особенности вертлужной впадины и может использоваться при планировании реконструктивных вмешательств. При этом указанная модификация не является общепринятой, не заменяет классификацию IHDI и рассматривается как дополнительный инструмент. Методика требует дальнейшей клинической валидации.

1.5.3.2 Рентгенологическая классификация по Crowe [29, 30]

Классификация Crowe основана на оценке степени краниального смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины и может использоваться при оценке вывихов у подростков с завершенным ростом. Оценка проводится по величине проксимального смещения центра головки бедренной кости, выраженной в процентах от вертикального размера таза. В ряде случаев допускается альтернативная оценка относительно высоты головки бедренной кости.

Выделяют четыре типа:

• I тип - смещение менее 50 % высоты таза.

• II тип - смещение 50-75 %.

• III тип - смещение 75-100 %.

• IV тип - смещение более 100 %.

Классификация используется для оценки степени проксимальной миграции бедренной кости и преимущественно применяется у пациентов подросткового и взрослого возраста при планировании реконструктивных вмешательств, включая тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава [29, 30].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления врожденного вывиха бедра зависят от возраста пациента и степени децентрации головки бедренной кости. У новорожденных и детей первых месяцев жизни заболевание протекает безболезненно. Основными клиническими признаками являются признаки нестабильности тазобедренного сустава - положительные симптомы Барлоу и Ортолани. По мере прогрессирования патологического процесса и формирования стойкой децентрации ведущим признаком становится ограничение отведения бедра. Также может выявляться укорочение конечности. У детей старше 6 месяцев сохраняется ограничение отведения, отмечается укорочение конечности и формирование контрактур.

После начала ходьбы клиническая картина характеризуется нарушением походки. При одностороннем вывихе отмечается хромота, при двустороннем - походка по типу «утиной». Возможны укорочение конечности, гиперлордоз поясничного отдела позвоночника.

Болевой синдром для врожденного вывиха бедра нехарактерен в раннем возрасте и появляется поздно, по мере развития вторичных дегенеративных изменений [1, 31].

2. Диагностика, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

• Критерии установления заболевания/состояния: Всем детям диагноз дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра рекомендуется устанавливать на основании совокупной оценки клинических данных и результатов инструментальных методов исследования [32, 33].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: с учетом возраста пациента и степени оссификации проксимального отдела бедренной кости применяются ультразвуковое или рентгенологическое исследование.

• Диагноз врожденного вывиха (подвывиха) бедра рекомендуется устанавливать на основании комплексной оценки данных анамнеза, клинического обследования и инструментальных методов визуализации с учетом возраста пациента [45, 52, 58, 59].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.1 Жалобы и анамнез

• При обследовании всех пациентов с подозрением на врожденный вывих бедра рекомендуется сбор жалоб и анамнеза с оценкой факторов риска (ягодичное предлежание, семейный анамнез дисплазии тазобедренных суставов), а также проведение клинического осмотра (приём (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда, приём (осмотр, консультация) врача-детского хирурга) [6, 7, 21, 31, 32, 34].

УУР CУДД 4Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4). 

• При обследовании всех пациентов с подозрением на врожденный вывих бедра рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии суставов (A01.04.001) с оценкой факторов риска (ягодичное предлежание, семейный анамнез дисплазии тазобедренных суставов), проведение визуального исследования (A01.04.002) и пальпации суставов (A01.04.003), а также прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда и при необходимости врача-детского хирурга [6, 7, 21, 31, 32, 34].

УУР CУДД 4Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: наиболее значимыми факторами риска являются тазовое предлежание плода (особенно чистое ягодичное) и отягощенный семейный анамнез.

Дополнительное значение имеют женский пол, ограничение внутриматочного пространства (олигогидрамниоз, крупный плод) и тугое пеленание с фиксацией нижних конечностей в положении разгибания и приведения. Не определена достоверная связь дисплазии тазобедренных суставов с кесаревым сечением, недоношенностью, многоплодной беременностью и низкой массой тела при рождении.

Клинические проявления врожденного вывиха бедра зависят от возраста пациента, степени децентрации головки бедренной кости и выраженности диспластических изменений.

У детей грудного возраста заболевание обычно протекает без болевого синдрома и проявляется преимущественно признаками нестабильности или нарушения центрации тазобедренного сустава. Родители могут обращать внимание на ограничение отведения бедер, асимметрию положения нижних конечностей, асимметрию кожных складок бедер и укорочение одной из конечностей.

У детей старшего возраста преобладают нарушения походки и биомеханики тазобедренного сустава: хромота, быстрая утомляемость при ходьбе, ограничение функции сустава и укорочение нижней конечности. Болевой синдром обычно развивается позднее и связан с прогрессированием вторичных дегенеративно-дистрофических изменений.

2.2 Физикальное обследование

• Всем пациентам с подозрением на врожденный вывих бедра рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда, с проведением физикального обследования [31, 35, 36, 37].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: физикальное обследование направлено на подтверждение диагноза, оценку стабильности и центрации тазобедренного сустава, а также определение дальнейшей тактики обследования и лечения, включая использование современных шкал оценки (Приложение Г1 «Модифицированная Шкала Харриса», Приложение Г2 «Модифицированная Шкала Лекена»).

• Всем детям в период от рождения до 3 месяцев жизни рекомендуется проведение клинического обследования тазобедренных суставов с обязательной оценкой их стабильности и выполнением динамических тестов Барлоу и Ортолани [31, 37, 38, 39].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Тест Барлоу позволяет выявить нестабильность тазобедренного сустава и возможность смещения головки бедренной кости кзади при приведении бедра и умеренном осевом давлении.

Тест Ортолани позволяет выявить вправление головки бедренной кости в вертлужную впадину и определяется в виде пальпируемого «щелчка» при отведении бедра.

Диагностическая информативность тестов Барлоу и Ортолани наиболее высока в первые недели жизни и снижается с возрастом ребенка; к 8–12 неделям на фоне формирования контрактур и повышения тонуса периартикулярных тканей данные тесты могут становиться отрицательными, а ведущим клиническим признаком дисплазии тазобедренного сустава становится ограничение отведения бедра. 

• Всем детям в период от 3 до 12 месяцев жизни рекомендуется оценка объема и симметричности пассивных движений в тазобедренных суставах, прежде всего отведения бедер (A02.04.003.001 «Определение объема пассивного движения одного сустава в одной плоскости») [31, 32, 40].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: по мере роста ребенка диагностическая значимость симптомов нестабильности (тестов Барлоу и Ортолани) снижается, и на первый план выходят признаки сформировавшейся децентрации тазобедренного сустава и мышечной контрактуры, при этом основным клиническим признаком становится ограничение отведения бедра. Асимметрия или ограничение отведения ниже физиологической нормы следует рассматривать как признаки, подозрительные в отношении врожденного вывиха бедра, а дополнительными клиническими проявлениями могут являться укорочение нижней конечности и изменение положения бедра. 

• Всем детям после начала самостоятельной ходьбы рекомендуется оценка походки, определение объема активных (A02.04.003.002) и пассивных (A02.04.003.001) движений в тазобедренных суставах, а также оценка длины нижних конечностей [31, 36, 39, 41].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: после начала вертикализации и самостоятельной ходьбы клиническая картина определяется нарушением биомеханики тазового пояса. При одностороннем вывихе выявляются укорочение нижней конечности, наружная ротация бедра и хромота (симптом Дюшена). Для двустороннего поражения характерны поясничный гиперлордоз, наружная ротация бедер и походка по типу «утиной». Важное значение приобретает оценка симптома Тренделенбурга. Положительный симптом проявляется опусканием противоположной половины таза при опоре на пораженную конечность и свидетельствует о недостаточности отводящих мышц бедра.

Отсутствие клинических симптомов не исключает наличие врожденного вывиха бедра, особенно на ранних этапах заболевания, что определяет необходимость применения инструментальных методов диагностики.

Консультации смежных специалистов и дифференциальная диагностика

• Всем детям с сопутствующей патологией или подозрением на синдромальную, нейромышечную либо тератогенную природу вывиха бедра рекомендуется консультация смежных специалистов (приём (осмотр, консультация) врача-невролога, приём (осмотр, консультация) врача-детского хирурга) с целью проведения дифференциальной диагностики и определения оптимальной тактики лечения [1, 42, 43, 44, 45].

УУР CУДД 4Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: следует учитывать, что не все случаи вывиха бедра у детей обусловлены дисплазией тазобедренного сустава. В ряде случаев вывих имеет иную этиологию и требует иной лечебной тактики. В дифференциальной диагностике необходимо учитывать следующие состояния:

Тератогенные вывихи - формируются внутриутробно на ранних этапах эмбриогенеза, сопровождаются выраженной ригидностью мягких тканей и низкой эффективностью консервативного лечения, что требует раннего хирургического вмешательства.

Нейромышечные вывихи - возникают вследствие мышечного дисбаланса и спастичности, приводящих к вторичной децентрации головки бедренной кости.

Постинфекционные поражения тазобедренного сустава - характеризуются анамнестическими данными перенесенного воспалительного процесса и рентгенологическими признаками деструкции костных структур.

При подозрении на наличие сопутствующей патологии необходимо продолжить диагностический поиск для выявления других заболеваний, требующих коррекции тактики ведения. Ошибочная интерпретация таких состояний как врожденного диспластического вывиха бедра может привести к неэффективности лечения, задержке хирургического вмешательства и развитию осложнений лечения, включая аваскулярный некроз головки бедренной кости.

2.3 Лабораторные исследования

• Всем пациентам при подготовке к хирургическому лечению рекомендуется проведение стандартного комплекса лабораторных исследований, включающего общий (клинический) анализ крови и мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), определение международного нормализованного отношения (МНО), определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy,  а также лабораторное обследование на инфекции, включая определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови и исследование на ВИЧ (Исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp 24) в крови), а при наличии клинических показаний - оценку показателей воспалительной активности (Исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, Исследование скорости оседания эритроцитов) [46, 47].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: пабораторные исследования проводятся с целью оценки общего состояния пациента, выявления сопутствующей патологии и определения рисков хирургического вмешательства. Объем лабораторного обследования может быть расширен с учетом клинической ситуации.

2.4 Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование (сонография) тазобедренных суставов

• Всем детям рекомендовано проведение планового сонографического (ультразвукового) обследования в возрасте 4-6 недель жизни (Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава) [8, 25, 48, 49, 50, 51].

УУР BУДД 2Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: у детей в возрасте до 3-4 месяцев ультразвуковое исследование по методике R. Graf является основным методом ранней диагностики дисплазии тазобедренных суставов. У детей с факторами риска (тазовое предлежание, отягощенная наследственность) и/или клиническими признаками нестабильности тазобедренного сустава (положительные тесты Ортолани и Барлоу) исследование целесообразно выполнять уже на первом месяце жизни.

Метод позволяет оценить положение головки бедренной кости, морфологию вертлужной впадины и стабильность сустава до оссификации проксимального отдела бедренной кости, а ранняя диагностика повышает вероятность успешного консервативного лечения.

• В процессе консервативного лечения с использованием отводящих ортопедических устройств рекомендовано проведение регулярного ультразвукового (A04.04.001.001) и/или рентгенологического (A06.04.011) контроля детям до достижения зрелости тазобедренного сустава (тип I по классификации Graf) [52, 53].

УУР BУДД 3Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Лучевая диагностика

• Всем детям с подозрением на врожденный вывих бедра (клинические данные, неубедительные результаты ультразвукового исследования) в возрасте 3-4 месяцев и старше рекомендуется выполнение рентгенографии тазобедренных суставов в переднезадней проекции [54, 55, 56, 57].

УУР BУДД 3Уровень убедительности рекомендаций - B  (Уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: у детей первых 3 месяцев жизни методом выбора для первичной диагностики дисплазии тазобедренных суставов является ультразвуковое исследование, поскольку отсутствие достаточного окостенения проксимального отдела бедренной кости ограничивает информативность рентгенографии.

При анализе рентгенограмм оцениваются параметры вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, степень покрытия и центрации головки бедренной кости, ацетабулярный индекс, а также положение головки бедренной кости относительно анатомических ориентиров таза, включая классификацию IHDI. У детей старшего возраста дополнительно могут определяться угол Виберга (CE) и показатели переднего покрытия головки.

Для врожденного вывиха бедра характерны уплощение и скошенность свода вертлужной впадины, латерализация и краниальное смещение головки бедренной кости, изменение шеечно-диафизарного угла и угла антеторсии. По мере прогрессирования заболевания могут развиваться вторичные дегенеративно-дистрофические изменения.

У детей первого года жизни для оценки рентгенологических изменений используется схема Putti. Оценка степени децентрации головки бедренной кости рекомендуется с использованием классификации IHDI.

• Рутинное применение компьютерной томографии сустава (A06.04.017) и магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) (A05.04.001) для первичной диагностики дисплазии тазобедренного сустава не рекомендуется ввиду отсутствия преимуществ перед ультразвуковым исследованием, а также с учетом лучевой нагрузки при КТ и необходимости седации при МРТ [32, 56, 80, 138].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С  (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: МРТ предпочтительна для оценки мягкотканых структур, внутрисуставных препятствий и подтверждения концентрического положения головки бедренной кости после вправления, особенно при ограниченной информативности ультразвукового исследования (в том числе в гипсовой повязке). КТ обеспечивает более точную визуализацию костных структур и при необходимости должна выполняться с использованием низкодозовых протоколов.

2.5 Иные исследования

Нет.

Комментарии: проведение иных диагностических исследований при врожденном вывихе бедра рутинно не требуется. Дополнительные методы обследования могут применяться по индивидуальным показаниям при подозрении на сопутствующую патологию или вторичный характер вывиха бедра.

При наличии атипичного клинического течения, включая двусторонние высокие вывихи, выраженные контрактуры, сопутствующие ортопедические деформации или нарушения мышечного тонуса, показано проведение дифференциальной диагностики с состояниями недиспластической природы (см. раздел 2.2). К таким состояниям относятся: - тератогенный вывих бедра; - вывих бедра при нейромышечных заболеваниях (включая детский церебральный паралич, артрогрипоз);

- последствия инфекционных поражений тазобедренного сустава (септический артрит, гематогенный остеомиелит);

- синдромальные формы, связанные с системными заболеваниями соединительной ткани и генетическими синдромами.

Объем дополнительного обследования определяется клинической картиной и может включать лабораторные, инструментальные и консультации смежных специалистов.

Чем раньше выполнено вправление, тем выше вероятность нормального формирования сустава и ниже риск остаточной дисплазии и аваскулярного некроза.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание

Лечение врожденного вывиха бедра проводится поэтапно и направлено на последовательное достижение вправления, стабилизации тазобедренного сустава, его дальнейшего анатомического развития и восстановления функции нижней конечности.

• Детям с врожденным вывихом бедра рекомендовано проведение консервативного или хирургического лечения с учетом возраста ребенка, степени децентрации головки бедренной кости, стабильности тазобедренного сустава и выраженности диспластических изменений [52, 60, 61].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.1 Консервативное лечение

• У детей раннего возраста (преимущественно до 6 месяцев жизни) с врожденным диспластическим вывихом и подвывихом бедра рекомендуется консервативное лечение с использованием отводящих ортезов [60, 62, 63].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при обследовании пациентов необходимо проводить дифференциальную диагностику между типичным диспластическим врожденным вывихом бедра и тератогенным вывихом бедра. Тератогенный вывих формируется внутриутробно на ранних этапах эмбриогенеза и характеризуется первичным внесуставным расположением головки бедренной кости, выраженными анатомическими изменениями. Консервативное лечение при тератогенном вывихе, как правило, неэффективно; в подобных случаях показано хирургическое лечение.

Консервативное лечение врожденного диспластического вывиха бедра целесообразно начинать сразу после установления диагноза. Лечение направлено на достижение и поддержание стабильного концентрического положения головки бедренной кости в вертлужной впадине с использованием ортопедических устройств. У детей старше 6 месяцев возможность и тактика консервативного лечения определяются индивидуально с учетом возраста, степени смещения головки бедренной кости и стабильности тазобедренного сустава.

• В послеоперационном периоде у детей старше 1 года рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий, включая ортезирование и лечебную физкультуру при заболеваниях и травмах суставов (лечебная гимнастика при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у детей) с целью восстановления функции тазобедренного сустава [64, 65, 66].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.1.1 Этапы консервативного лечения

• Консервативное лечение врожденного вывиха бедра рекомендуется проводить в три этапа с последовательным достижением вправления, стабилизации и поддержания концентрического положения головки бедренной кости в вертлужной впадине [67, 68] (Приложение А3.2).

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

I этап - подготовка к вправлению

• Перед закрытым вправлением рекомендуется проведение предрепозиционной подготовки для обеспечения постепенного устранения ограничения отведения бедра [67, 68].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: предрепозиционная подготовка направлена на постепенное увеличение объема отведения в тазобедренных суставах и уменьшение выраженности контрактур, создавая условия для более щадящего закрытого вправления головки бедренной кости. Допускается использование щадящих методов позиционирования, включая широкое пеленание и мягкие отводящие ортопедические устройства. Необходимо избегать форсированного отведения и насильственного вправления ввиду риска нарушения кровоснабжения головки бедренной кости.

Современные исследования не подтверждают эффективность рутинного применения предрепозиционной тракции в отношении повышения частоты успешного закрытого вправления или снижения риска развития аваскулярного некроза головки бедренной кости.

II этап - вправление и удержание

• Всем детям раннего возраста (преимущественно до 6 месяцев жизни, в отдельных случаях до 9 месяцев) при наличии диспластического подвывиха или вывиха бедра рекомендуется использование динамических отводящих ортезов [60, 69, 70, 71].

УУР BУДД 3Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: отводящие ортезы обеспечивают положение сгибания и отведения бедер в пределах физиологически безопасного диапазона (сгибание (100-110°); отведение (45-60°)).

К таким устройствам относятся стремена Павлика, ортез Тюбингера, модифицированная шина Кошля и их аналоги.

Комментарии. Одномоментное форсированное закрытое вправление бедра (по типу метода Lorenz), фиксация тазобедренных суставов в положении гиперабдукции, а также многократные попытки закрытого вправления при невозможности достижения стабильной центрации головки бедренной кости повышают риск нарушения кровоснабжения и развития аваскулярного некроза головки бедренной кости. Следует обеспечивать постоянное использование отводящих ортезов в соответствии с назначенным режимом, поскольку их прерывистое или нерегулярное применение может снижать эффективность лечения и нарушать стабильность концентрического положения головки бедренной кости.

Комментарии: цель данного этапа - достижение и поддержание стабильного концентрического положения головки бедренной кости во вертлужной впадине с минимизацией риска ишемического повреждения. Динамические отводящие устройства обеспечивают контролируемое положение сгибания и отведения, позволяя сохранить подвижность в тазобедренном суставе и снизить риск нарушения кровоснабжения головки бедренной кости.

Отсутствие достижения концентрического положения головки бедренной кости в течение 2-4 недель применения динамических отводящих устройств рассматривается как признак неэффективности консервативного лечения и требует пересмотра тактики.

III этап - стабилизация и доразвитие сустава

• После достижения стабильного концентрического положения головки бедренной кости рекомендуется продолжение использования отводящих ортезов для поддержания центрации и создания условий для дальнейшего формирования тазобедренного сустава [60, 69, 70, 71, 76].

УУР CУДД 3Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: на данном этапе могут использоваться шина Мирзоевой, шина Виленского, ортез по Джону и Корну и другие аналогичные фиксирующие устройства. Продолжительность их применения определяется возрастом пациента, исходной степенью дисплазии и динамикой формирования тазобедренного сустава по данным инструментального контроля.

На всех этапах лечения следует избегать фиксации тазобедренных суставов в положении гиперабдукции ввиду риска ишемического повреждения головки бедренной кости.

• В период консервативного лечения и после прекращения использования ортопедических устройств рекомендуется проведение лечебной физкультуры при заболеваниях и травмах суставов (Лечебная гимнастика при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у детей), направленной на поддержание объема движений в тазобедренных суставах и укрепление мышц нижних конечностей [64, 76].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов способствует профилактике контрактур, поддержанию функциональной активности тазобедренного сустава и формированию правильных двигательных стереотипов. Комплекс упражнений подбирается индивидуально с учетом возраста пациента и этапа лечения.

Комментарии: обучение родителей направлено на обеспечение правильного использования ортопедических устройств и соблюдение режима лечения, что повышает приверженность терапии и ее эффективность.

Комментарии: ограничение избыточных физических нагрузок и дозированная физическая активность позволяют уменьшить неблагоприятное воздействие на тазобедренный сустав в условиях нарушенной биомеханики. При наличии избыточной массы тела рекомендуется ее коррекция для снижения механической нагрузки на тазобедренный сустав и риска прогрессирования дегенеративных изменений.

3.1.2 Медикаментозная терапия

• Медикаментозная терапия не рекомендуется как самостоятельный метод лечения врожденного вывиха бедра [52, 69, 76, 80].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При наличии болевого синдрома у детей старшего возраста рекомендуется кратковременное применение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов с симптоматической целью [81].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: основу лечения врожденного вывиха бедра составляют ортопедические и хирургические методы; рутинное применение медикаментозной терапии не показано.

Медикаментозная терапия и физиотерапевтические методы не обеспечивают восстановление анатомических соотношений в тазобедренном суставе и не рассматриваются как самостоятельные методы лечения врожденного вывиха бедра. Основу лечения составляют ортопедические методы, направленные на достижение и поддержание центрации головки бедренной кости. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты могут применяться кратковременно с симптоматической целью для купирования болевого синдрома. Физиотерапевтические методы используются как вспомогательный компонент комплексного лечения, преимущественно на этапе подготовки к лечению и в реабилитационном периоде.

3.2 Хирургическое лечение

• Хирургическое лечение врожденного вывиха бедра рекомендуется при отсутствии эффективности консервативной терапии, поздней диагностике, а также при выраженных анатомических изменениях тазобедренного сустава, препятствующих достижению стабильного концентрического вправления [2, 39, 52, 60, 69].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Первичное хирургическое лечение рекомендуется при тератогенных, ригидных или невправимых вывихах бедра, при которых достижение стабильного концентричного вправления консервативными методами невозможно [45, 86, 87].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: целью хирургического лечения является достижение стабильного концентрического положения головки бедренной кости, восстановление анатомических соотношений и биомеханики тазобедренного сустава. Органосохраняющие вмешательства являются предпочтительным методом лечения и направлены на предупреждение вторичных дегенеративных изменений.

Показания к хирургическому лечению определяются с учетом возраста пациента, степени децентрации, стабильности тазобедренного сустава и выраженности анатомических изменений. Основными показаниями являются неэффективность консервативного лечения, наличие внутрисуставных препятствий вправлению, ригидные формы вывиха, тератогенные и синдромальные варианты патологии, а также высокие вывихи бедра.

Хирургическое лечение может включать мягкотканные вмешательства, открытое вправление бедра и реконструктивные операции на тазовом и бедренном компонентах. Объем вмешательства определяется возрастом пациента и выраженностью диспластических изменений.

Выбор объема вмешательства определяется возрастом, степенью децентрации, состоянием вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости. 

• Открытое вправление бедра (A16.04.001 Открытое лечение вывиха сустава) рекомендуется у детей с врожденным вывихом в возрасте от 6 до 10-12 месяцев при невозможности выполнения или неэффективности закрытого вправления, а также при сохраняющейся децентрации головки бедренной кости [2, 52, 88].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при открытом вправлении устраняются внутрисуставные и внесуставные препятствия концентрическому вправлению головки бедренной кости. У детей первого года жизни в отдельных случаях может быть выполнено изолированное открытое вправление бедра. У детей более старшего возраста, как правило, требуется сочетание открытого вправления с реконструктивными вмешательствами на тазовом и/или бедренном компонентах.

3.2.1 Реконструктивные вмешательства на тазовом компоненте

• Реконструктивные операции на тазовом компоненте (реориентирующие остеотомии, ацетабулопластика) рекомендуются при дисплазии вертлужной впадины с недостаточным покрытием головки бедренной кости и сохранением остаточных диспластических изменений после вправления (Реконструкция кости. Остеотомия таза, Артропластика тазобедренного сустава, Реконструкция кости. Корригирующая деторсионно-варизирующая остеотомия проксимального конца бедренной кости, Реконструкция кости. Коррегирующая остеотомия бедра, Реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием комбинируемых методов фиксации, Реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием внутренних фиксаторов и аппаратов внешней фиксации) [89, 90, 91].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Комбинированные реконструктивные вмешательства на тазовом и бедренном компонентах сустава (Реконструкция кости. Остеотомия таза, Артропластика тазобедренного сустава, Реконструкция кости. Корригирующая деторсионно-варизирующая остеотомия проксимального конца бедренной кости, Реконструкция кости. Коррегирующая остеотомия бедра, Реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием комбинируемых методов фиксации, Реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием внутренних фиксаторов и аппаратов внешней фиксации) рекомендуется применять в тех случаях, когда изолированные реконструктивные вмешательства не обеспечивают достаточной коррекции [2, 89, 92].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Реконструктивные вмешательства на тазовом и бедренном компонентах могут выполняться как изолированно, так и в различных сочетаниях в зависимости от возраста пациента, характера анатомических изменений и целей хирургического лечения.

Потенциал ремоделирования вертлужной впадины уменьшается с возрастом. После 12-месячного возраста вероятность самостоятельной коррекции остаточной ацетабулярной дисплазии существенно снижается, что увеличивает вероятность необходимости реконструктивных вмешательств на тазовом компоненте сустава.

При планировании реконструктивных вмешательств необходимо избегать как недостаточной, так и избыточной коррекции. Чрезмерная коррекция вертлужной впадины может привести к ее ретроверсии, избыточному покрытию головки бедренной кости и развитию фемороацетабулярного импинджмента.

Выбор объема хирургического вмешательства должен осуществляться с учетом возраста пациента, выраженности деформации проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины, а также влияния выполненных вмешательств на последующее эндопротезирование тазобедренного сустава, включая сохранение костного резерва и анатомических ориентиров.

3.2.2 Корригирующие остеотомии бедренной кости

• Корригирующие остеотомии проксимального отдела бедренной кости (A16.03.024.001,A16.03.024.008) рекомендуются при деформациях, нарушающих центрацию головки бедренной кости и биомеханику тазобедренного сустава [2, 39].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При высоких вывихах бедра (IHDI III-IV) рекомендуется выполнение укорачивающей остеотомии бедренной кости (Открытое лечение вывиха сустава, Реконструкция кости. Корригирующая деторсионно-варизирующая остеотомия проксимального конца бедренной кости, Укорочение кости. Остеотомия кости с использованием комбинируемых методов фиксации, Реконструкция кости. Корригирующая остеотомия бедра) в сочетании с открытым вправлением (A16.04.001) [2, 39, 93, 94, 95, 96, 97].

УУР CУДД 4Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: выполнение открытого вправления без укорачивающей остеотомии при высоких вывихах (IHDI III-IV) не рекомендуется ввиду повышенного риска нарушения кровоснабжения головки бедренной кости и развития аваскулярного некроза.

3.2.3 Ротационные остеотомии таза

• Ротационные остеотомии таза (двойные, тройные) (A16.03.024.002 Реконструкция кости. Остеотомия таза) рекомендуются у детей старшего возраста и подростков при выраженной ацетабулярной дисплазии и снижении потенциала ремоделирования вертлужной впадины [2, 39, 98].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: не рекомендуется чрезмерная коррекция ацетабулярного компонента, приводящая к формированию ретроверсии вертлужной впадины и нарушению биомеханики тазобедренного сустава.

3.2.4 Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у подростков

• Эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное (Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-керамика***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-полиэтилен***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-металл***, Вкладыш из ортопедического цемента***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства ***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***) у подростков рекомендуется при выраженном болевом синдроме и значительном нарушении функции при отсутствии ожидаемой эффективности органосохраняющих вмешательств [99, 100, 101].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: выбор объема хирургического вмешательства определяется возрастом пациента, степенью смещения головки бедренной кости и выраженностью анатомических изменений тазобедренного сустава.

Цель хирургического лечения - достижение стабильной концентрической центрации головки бедренной кости, восстановление конгруэнтности суставных поверхностей и нормализация биомеханики сустава.

Потенциал ремоделирования вертлужной впадины снижается с возрастом пациента. У детей старше 12 месяцев потенциал спонтанной коррекции ацетабулярной дисплазии существенно снижается, что повышает вероятность необходимости реконструктивных вмешательств на тазовом компоненте тазобедренного сустава. Чрезмерная коррекция вертлужной впадины может приводить к её ретроверсии, избыточному покрытию головки бедренной кости и фемороацетабулярному импинджменту. При планировании хирургического лечения необходимо учитывать возрастные особенности, выраженность деформаций и потенциальное влияние выполненных вмешательств на возможность последующего эндопротезирования, включая сохранение анатомических структур и резерва костной ткани.

3.2.5 Послеоперационное обезболивание

• С целью адекватного обезболивания пациентов с врожденным вывихом бедра рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию для детей, которая может включать НПВП (из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), парацетамол**, опиоиды (N02A) немедленного высвобождения с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению, при невозможности её назначения – мономодальную [115, 116, 117, 118].

УУР AУДД 2Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетиков (опиоидных и неопиоидных) из группы N02 Анальгетики с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [119]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать НПВП, парацетамол**, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [116, 120].

Послеоперационная мультимодальная анальгезия может включать НПВП, парацетамол**, регионарную анестезию (однократные блокады или продленную регионарную анальгезию с использованием катетеров), местную инфильтрационную анальгезию и опиоидные анальгетики при наличии показаний [116, 120].

В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением.

Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП из группы АТХ M01A «нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» в соответствии с инструкциями по медицинскому применению, что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.

• При обезболивании детей в послеоперационном периоде рекомендуется мультимодальная анальгезия с применением комбинаций парацетамола**, нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен**, диклофенак**, кеторолак**), опиоидных и опиоидоподобных анальгетиков (морфин**, фентанил**, трамадол**, тримеперидин**) в соответствии с возрастными ограничениями и инструкциями по медицинскому применению [118].

УУР BУДД 2Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

3.2.6 Хирургическая антибиотикопрофилактика

• При выполнении органосохраняющих хирургических вмешательств на тазобедренном суставе, а также тотального эндопротезирования тазобедренного сустава рекомендуется проведение хирургической антибиотикопрофилактики (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства в соответствии с действующими рекомендациями [102, 103, 104].

УУР BУДД 1Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: не следует продлевать периоперационную антибиотикопрофилактику более чем на 24 часа после операции.

• При продолжительных оперативных вмешательствах или значительной кровопотере рекомендуется повторное интраоперационное введение антибактериального препарата с учетом его фармакокинетики [102, 103, 104, 105, 106].

УУР AУДД 2Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: при длительных вмешательствах (более 3 ч) или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибактериального препарата системного действия (АТХ: J01) (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы).

• Расчет доз антибактериальных препаратов у детей рекомендуется проводить с учетом массы тела ребенка. Для периоперационной антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении дисплазии тазобедренного сустава у детей рекомендуется применение цефазолина**, цефуроксима**, а при непереносимости β-лактамных антибактериальных препаратов — ванкомицина** или #клиндамицина** 10 мг/кг в/в капельно [105]. Расчет доз антибактериальных препаратов у детей рекомендуется проводить с учетом массы тела ребенка [102–105].

УУР BУДД 2Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: хирургические вмешательства на тазобедренном суставе относятся к условно чистым операциям, однако при использовании имплантов и выполнении реконструктивных вмешательств существует риск инфекционных осложнений, что обосновывает проведение антибиотикопрофилактики.

Антибиотикопрофилактика направлена на создание бактерицидных концентраций препарата в тканях к моменту хирургического разреза.

В качестве препаратов первой линии применяются цефалоспорины первого (J01DB)  и второго (J01DC) поколения. При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов следует назначить ванкомицин**, который вводится в течение минимум 60 мин. с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин** 10 мг/кг в/в капельно [105]. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01) с анти-MRS-активностью (ванкомицин**).

В качестве препаратов первой линии для хирургической антибиотикопрофилактики рекомендуется применение цефалоспоринов первого (J01DB) и второго (J01DC) поколения. При документированной гиперчувствительности к β-лактамным антибактериальным препаратам рекомендуется применение ванкомицина** (внутривенная инфузия продолжительностью не менее 60 минут с началом введения за 120 минут до разреза кожи) или #клиндамицина** 10 мг/кг в/в капельно [105]. При наличии факторов высокого риска колонизации или инфекции, вызванной метициллин-резистентными стафилококками (MRSA), схема хирургической антибиотикопрофилактики должна включать антибактериальный препарат с анти-MRSA-активностью (ванкомицин**) [102–105].

УУР BУДД 2Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: рекомендуемые разовые дозы антибактериальных препаратов у детей: - цефазолин** - 30 мг/кг; - цефуроксим** - 50 мг/кг; - #клиндамицин** - 10 мг/кг; - ванкомицин** - 15 мг/кг (максимально допустимая разовая доза: 1500 мг).

Выбор препарата и режим его применения определяются индивидуально с учетом возраста пациента, массы тела, аллергологического анамнеза и факторов риска инфекционных осложнений.

3.2.7 Профилактика тромбоэмболических осложнений

• Пациентам подросткового возраста после реконструктивных вмешательств на тазобедренном суставе и тотального эндопротезирования рекомендуется проведение мероприятий по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ранняя активизация, лечебная физкультура, механическая компрессия, при наличии показаний - медикаментозная профилактика) с учетом индивидуального риска, включая раннюю активизацию, лечебную физкультуру при заболеваниях и травмах суставов (A19.04.001), а также при наличии показаний эластическую компрессию нижних конечностей (A15.12.002) и/или прерывистую пневмокомпрессию нижних конечностей (A15.12.002.001) [107, 108, 109].

УУР BУДД 3Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: профилактика венозных тромбоэмболических осложнений направлена на уменьшение венозного стаза и предупреждение гиперкоагуляции. Основными немедикаментозными методами являются ранняя активизация пациента, лечебная физкультура и механическая компрессия. Методы механической профилактики рекомендуются пациентам с повышенным риском венозных тромбоэмболических осложнений. Медикаментозная профилактика применяется при наличии дополнительных факторов риска с учетом возраста пациента, объема хирургического вмешательства и риска кровотечений.

После тотального эндопротезирования тазобедренного сустава риск венозных тромбоэмболических осложнений выше, что требует более строгого соблюдения профилактических мероприятий. У детей младшего возраста риск тромбоэмболических осложнений остается низким, поэтому рутинное применение медикаментозной профилактики обычно не требуется.

• При выборе фармакологической профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у детей и подростков с высоким риском ВТЭО рекомендуется рассмотреть возможность применения антикоагулянтов, включая #эноксапарин натрия** и гепарин натрия**. Режим дозирования определяется возрастом, массой тела и функцией почек. Для #эноксапарина натрия** рекомендуются следующие режимы дозирования: при массе тела < 60 кг и нормальной функции почек - 0,5 мг/кг подкожно каждые 12 часов (не более 60 мг/сут.); при массе тела ≥ 60 кг - 40 мг подкожно каждые 24 часа (при тотальном эндопротезировании коленного сустава может быть рассмотрен режим 30 мг каждые 12 часов); при СКФ < 30 мл/мин./1,73 м² - 0,5 мг/кг каждые 24 часа (при массе тела < 60 кг) либо 30 мг каждые 24 часа (при массе тела ≥ 60 кг). В качестве альтернативы у пациентов с массой тела ≥ 60 кг может применяться гепарин натрия** по 5000 МЕ подкожно каждые 12 часов [127, 128, 129, 130, 131, 132, 133].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: режимы дозирования препаратов приведены в таблице 2.

Таблица 2. Режим дозирования антикоагулянтов для фармакопрофилактики ВТЭО у пациентов от 6 месяцев до 18 лет с высоким риском ВТЭО [129, 130, 131, 127, 132, 133, 134]

Комментарии: в педиатрической практике не существует стандартизированного и валидированного инструмента оценки риска тромбопрофилактики [134]. Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. [125] и рекомендациях российских экспертов 2023 г. [126].

Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. [125] и рекомендациях российских экспертов 2023 г. [126].

3.3 Иное лечение

Нет.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

• В послеоперационном периоде у детей старше 1 года рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий, включающих ортезирование, лечебную физкультуру при заболеваниях и травмах суставов (A19.04.001) и лечебную гимнастику при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у детей (A19.30.003) с целью восстановления функции тазобедренного сустава [64, 65, 66].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). 

Комментарии: реабилитационные мероприятия целесообразно начинать в предоперационном периоде и продолжать после хирургического лечения с учетом характера вмешательства и иммобилизации. Целью медицинской реабилитации является восстановление функции тазобедренного сустава, двигательной активности и качества жизни пациента [2, 64, 114].

В раннем послеоперационном периоде основными задачами являются профилактика осложнений, уменьшение отека, обеспечение заживления тканей и поддержание функционального состояния пациента. Следует избегать форсированных пассивных движений, чрезмерного сгибания, приведения и ротационных нагрузок. Вертикализация и осевая нагрузка определяются индивидуально с учетом стабильности фиксации и характера вмешательства.

В позднем послеоперационном периоде реабилитация направлена на восстановление объема движений, мышечной силы и двигательного стереотипа. Допускаются постепенное расширение двигательной активности, обучение ходьбе и увеличение нагрузки под контролем специалиста.

Физиотерапевтические методы могут использоваться как вспомогательный компонент реабилитации для уменьшения боли и отека при отсутствии противопоказаний. Объем и продолжительность восстановительного лечения определяются индивидуально с учетом возраста пациента, объема операции и стабильности тазобедренного сустава.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Комментарии: сохранение физиологического положения нижних конечностей у новорожденных способствует нормальному формированию тазобедренных суставов и снижению риска нарушения центрации головки бедренной кости. С этой целью рекомендуется избегать тугого пеленания с фиксацией нижних конечностей в положении разгибания и приведения, отдавая предпочтение свободному или широкому пеленанию.

Специфическая первичная профилактика дисплазии тазобедренных суставов отсутствует; основное значение имеют раннее выявление патологии и своевременное начало лечения.

Комментарии: детям с факторами риска при отсутствии ультразвуковых признаков дисплазии показано динамическое наблюдение с повторным ультразвуковым исследованием около 3-4 месяцев; необходимость рентгенографии определяется индивидуально с учетом клинических и ультразвуковых данных.

• Детям старше 3 месяцев при наличии клинических или ультразвуковых признаков дисплазии рекомендуется проведение рентгенологического исследования тазобедренных суставов [8, 33, 57, 80].

УУР BУДД 3Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

• Детям с факторами риска рекомендуется диспансерное наблюдение с проведением динамического клинического обследования и инструментального контроля (диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда) [6, 50, 80].

УУР BУДД 3Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: положение нижних конечностей в сгибании и отведении способствует правильному формированию тазобедренного сустава и центрации головки бедренной кости. Следует избегать тугого пеленания с фиксацией нижних конечностей в положении разгибания и приведения ввиду повышенного риска развития дисплазии тазобедренных суставов.

При выявлении дисплазии тазобедренных суставов рекомендуется своевременное начало консервативного лечения с использованием отводящих ортопедических устройств и соблюдением режима их применения.

• Для динамического наблюдения, в том числе после проведенного лечения, рекомендуется проведение контрольной рентгенографии тазобедренных суставов в возрасте 1 года и далее по показаниям. Исследование выполняется преимущественно в прямой (переднезадней) проекции; при необходимости дополнительно используются боковые проекции [52, 136, 137].

УУР BУДД 3Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

После реконструктивных вмешательств по поводу врожденного вывиха бедра рекомендуется проведение рентгенологического контроля через 3, 6 и 12 месяцев, а в дальнейшем — ежегодно до завершения роста скелета.

После реконструктивных вмешательств по поводу врожденного вывиха бедра рекомендуется проведение рентгенологического контроля (A06.04.011 - рентгенография тазобедренного сустава) через 3, 6 и 12 месяцев, а в дальнейшем - ежегодно до завершения роста скелета.

Динамическое и диспансерное наблюдение позволяет оценивать формирование тазобедренного сустава, своевременно выявлять поздно манифестирующие формы дисплазии и корректировать тактику лечения. Диспансерное наблюдение продолжается до завершения формирования тазобедренного сустава либо до достижения стабильных клинико-рентгенологических признаков его нормального развития.

6. Организация оказания медицинской помощи

Форма оказания медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра оказывается преимущественно в плановом порядке.

Условия оказания медицинской помощи

Диагностические мероприятия, диспансерное наблюдение и консервативное лечение (включая применение ортопедических устройств) проводятся в амбулаторных условиях.

Хирургическое лечение проводится в условиях стационара.

Реабилитационные мероприятия могут проводиться в условиях стационара, дневного стационара или амбулаторно в зависимости от состояния пациента и этапа лечения.

Показания для госпитализации

• Необходимость выполнения хирургического лечения.

• Неэффективность или невозможность проведения консервативной терапии в амбулаторных условиях.

• Необходимость проведения диагностических или лечебных мероприятий, требующих круглосуточного медицинского наблюдения.

Показания к выписке

• Стабилизация общего состояния пациента.

• Отсутствие послеоперационных осложнений, требующих продолжения стационарного лечения.

• Завершение запланированного объема хирургического или консервативного лечения.

• Обеспечение условий для продолжения лечения и реабилитации в амбулаторных условиях, включая наличие рекомендаций по дальнейшему ведению пациента.

7. Дополнительная информация

Исход заболевания определяется прежде всего своевременностью диагностики и начала лечения. Раннее достижение стабильного концентрического положения головки бедренной кости способствует нормальному развитию тазобедренного сустава, тогда как поздняя диагностика и лечение повышают риск формирования остаточной дисплазии, развития вторичных деформаций и раннего диспластического коксартроза. 

• Пациентам, перенесшим реконструктивные вмешательства на тазобедренном суставе, рекомендуется ограничение высокоударных физических нагрузок (длительный бег, прыжки, силовые нагрузки) [22, 79].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). 

Комментарии: избыточная нагрузка на тазобедренный сустав может приводить к нарушению биомеханики и прогрессированию дегенеративных изменений, включая развитие диспластического коксартроза.

К основным факторам, влияющим на исход заболевания, относятся:

- возраст пациента на момент начала лечения;

- своевременность диагностики и начала терапии;

- степень выраженности дисплазии и нарушения соотношений в тазобедренном суставе;

- адекватность выбранной тактики лечения и соблюдение ортопедического режима;

- наличие сопутствующей патологии и осложнений.

Соблюдение рекомендаций по двигательному режиму и этапной реабилитации является важным условием достижения благоприятного клинико-функционального результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Поздникин Иван Юрьевич – канд. мед. наук, научный сотрудник Отделения патологии тазобедренного сустава ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России.

2. Барсуков Дмитрий Борисович – канд. мед. наук, старший научный сотрудник Отделения патологии тазобедренного сустава ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России.

3. Баскаева Тамила Владимировна – врач травматолог-ортопед отделения патологии тазобедренного сустава ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России.

4. Басков Владимир Евгеньевич – канд. мед. наук, руководитель Управления по взаимодействию с регионами ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России.

5. Виссарионов Сергей Валентинович – докт. мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН, директор ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России.

6. Отделёнов Виталий Александрович – канд. мед. наук, начальник отдела рациональной фармакотерапии, врач-клинический фармаколог ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени Н.Н. Приорова» Минздрава России.

7. Кокорев Алексей Иванович – к.м.н., врач-травматолог-ортопед, начальник отдела организации деятельности НМИЦ ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России.

8. Познович Махмуд Станиславович – научный сотрудник Лаборатории аддитивных технологий и трансляционной медицины ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России.

Конфликт интересов: отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций

1. Врачи-травматологи-ортопеды,

2. Врачи-педиатры,

3. Врачи-детские хирурги,

4. Врачи по лечебной физкультуре,

5. Врач по медицинской реабилитации,

6. Врач физической и реабилитационной медицины,

7. Специалист по эргореабилитации (эргоспециалист).

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Приложение А3. Справочные материалы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативных правовых актов Российской Федерации:

1. Приказ Минздрава России от 12.11.2012 г. № 901н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю “травматология и ортопедия”».

2. Приказ Минздрава России от 14.04.2025 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Эффективность лечения дисплазии и вывиха бедра в значительной степени зависит от соблюдения режима использования ортопедических конструкций и выполнения рекомендаций по динамическому наблюдению. Значительная часть консервативного лечения проводится в домашних условиях, поэтому преждевременное прекращение лечения, нарушение режима ношения ортопедических устройств или несоблюдение сроков контрольных осмотров могут приводить к децентрации, прогрессированию диспластических изменений и увеличению вероятности хирургического лечения. В послеоперационном периоде необходимо соблюдение рекомендаций по ортопедическому режиму, реабилитации и срокам контрольного обследования.

Дисплазия тазобедренных суставов (международный термин - developmental dysplasia of the hip, DDH) - это нарушение развития тазобедренного сустава, при котором может наблюдаться его нестабильность, недоразвитие вертлужной впадины, подвывих или полный вывих бедра. При этом нарушается правильное соотношение головки бедренной кости и вертлужной впадины.

Данная патология является одной из наиболее частых врождённых деформаций и встречается в среднем у 5-10 детей на 1000 новорождённых. При отсутствии своевременного лечения дисплазия может привести к нарушению походки, болевому синдрому и раннему развитию артроза тазобедренного сустава во взрослом возрасте.

Основным условием успешного лечения является его раннее начало. Наиболее эффективные результаты достигаются при диагностике заболевания в первые недели жизни ребёнка. В этот период возможно обеспечить правильное развитие тазобедренного сустава за счёт удержания нижних конечностей в положении сгибания и отведения с помощью специальных ортопедических устройств.

С целью профилактики дисплазии тазобедренных суставов всем новорождённым рекомендуется соблюдать принципы широкого пеленания - положение сгибания и разведения в тазобедренных суставах.

При наличии подозрения на патологию (асимметрия кожных складок, ограничение отведения бедра, щелчок в суставе) необходимо как можно раньше обратиться к врачу-ортопеду.

Раннее выявление и своевременно начатое лечение позволяют в большинстве случаев добиться полного восстановления функции тазобедренного сустава и избежать хирургического вмешательства. 

Этапы лечения

Лечение дисплазии тазобедренных суставов и врождённого вывиха бедра, как правило, проводится поэтапно и включает три последовательных этапа.

I этап - подготовка к лечению

Перед началом использования ортопедической конструкции проводится подготовка.

Её цель - расслабить мышцы бедра и подготовить сустав к правильному положению.

Для этого применяются:

• лечебная гимнастика,

• массаж,

• тепловые процедуры,

• широкое пеленание,

• использование специальных устройств (например, перинки Фрейка).

Такая подготовка позволяет:

• безопасно зафиксировать ножки ребёнка,

• снизить риск осложнений (в частности, нарушения кровоснабжения головки бедренной кости). 

II этап - вправление и удержание

На этом этапе основная задача - обеспечить правильное положение тазобедренного сустава.

Для этого используются ортопедические конструкции (например, стремена Павлика, ортез Тюбингера и др.), которые удерживают ножки ребёнка:

• в положении сгибания (примерно 100-110°),

• с умеренным разведением (45-60°).

Это положение является физиологичным и обеспечивает правильное развитие сустава. 

III этап - формирование сустава (долечивание)

После достижения правильного положения сустава лечение продолжается с использованием отводящих шин (например, шины Виленского и др.).

Цель этого этапа - закрепить результат и обеспечить окончательное формирование тазобедренного сустава. 

Важная информация для родителей

Ключевым условием успешного лечения является строгое соблюдение режима ношения ортопедической конструкции.

Тазобедренный сустав ребёнка лучше всего развивается в положении, близком к внутриутробному - когда ножки согнуты и слегка разведены. Это положение называют «естественным» (human position).

Ортопед подбирает и фиксирует оптимальное положение индивидуально для каждого ребёнка.

Важно:

в большинстве случаев (особенно при врождённом вывихе бедра) ортопедическую конструкцию необходимо носить постоянно - до 24 часов в сутки, снимая её только по назначению врача. 

Дополнительная информация для родителей

Активное участие родителей является одним из ключевых факторов успешного лечения.

Врач обязательно объясняет:

• цель лечения,

• принцип работы ортопедической конструкции,

• правила её надевания и ухода.

После начала лечения рекомендуется проведение первого контрольного осмотра в короткие сроки. Это необходимо для проверки правильности использования ортеза и своевременного ответа на возникающие вопросы. В дальнейшем, по мере роста ребёнка и изменения состояния сустава, может потребоваться коррекция положения ортеза. 

Продолжительность лечения

Продолжительность лечения зависит от:

• степени дисплазии,

• возраста ребёнка на момент начала лечения.

В среднем:

• при лёгких формах (например, дисплазия II типа) лечение может занимать несколько недель;

• при более позднем начале лечения - несколько месяцев.

Раннее начало лечения имеет решающее значение, так как наиболее активное формирование тазобедренного сустава происходит в первые недели жизни.

Важно:

в большинстве случаев ортопедическую конструкцию необходимо использовать постоянно в течение суток (до 24 часов), снимая её только по рекомендации врача. 

Контроль лечения

Эффективность лечения оценивается:

• при регулярных осмотрах врача-ортопеда,

• с использованием методов визуализации (ультразвуковое исследование, рентгенография - по показаниям). 

Этап долечивания

На завершающем этапе лечения применяются отводящие шины (например, шина Виленского, ортезы), которые позволяют ребёнку:

• активно двигаться,

• ползать,

• в дальнейшем - вставать на ноги.

Дополнительно используются:

• лечебная гимнастика,

• массаж. 

Возрастные особенности лечения

Наиболее эффективным является применение ортопедических конструкций в раннем возрасте (как правило, до 6 месяцев.). После 6 месяцев возможность консервативного лечения определяется индивидуально.

У детей старшего возраста при наличии выраженных нарушений может потребоваться изменение тактики лечения. 

Когда требуется операция

Хирургическое лечение может быть необходимо:

• при поздней диагностике заболевания,

• при неэффективности консервативного лечения. 

Важно:

повторные многократные попытки закрытого вправления и длительное использование ортопедических конструкций при отсутствии эффекта недопустимы, так как это значительно повышает риск осложнений.

Хирургическое лечение и послеоперационный период

Реконструктивные хирургические вмешательства у детей направлены на восстановление правильного положения элементов тазобедренного сустава. Это необходимо для его дальнейшего нормального развития и формирования полноценной функции. При своевременном выполнении современные операции в большинстве случаев позволяют добиться хороших функциональных результатов. 

Как проводится операция

Операция выполняется под общей анестезией (наркозом). Современные методы анестезии позволяют минимизировать риск осложнений и обеспечить комфортное пробуждение ребёнка после операции.

Продолжительность операции обычно составляет от 2 до 3 часов, но может увеличиваться в зависимости от сложности патологии. 

Ранний послеоперационный период

После операции ребёнок переводится в отделение интенсивной терапии, где находится, как правило, 1-2 суток.

В этот период проводится:

• контроль жизненно важных функций,

• обезболивание,

• при необходимости - инфузионная терапия и другие лечебные мероприятия.

Иммобилизация

У детей младшего возраста после операции чаще всего применяется фиксация нижних конечностей с помощью кокситной гипсовой повязки сроком около 6 недель. 

Важно:

положение ребёнка в гипсовой повязке допускается только:

• на спине,

• на животе. 

Реабилитация

После снятия гипсовой повязки начинается этап активной реабилитации.

Он проводится под наблюдением:

• врача-ортопеда,

• врача лечебной физкультуры.

Реабилитация может проводиться:

• в специализированном центре,

• амбулаторно (по показаниям). 

Индивидуальная программа восстановления

Программа реабилитации подбирается индивидуально с учётом:

• объёма операции,

• возраста ребёнка,

• особенностей состояния сустава.

Родителей и ребёнка обучают выполнению упражнений. 

Занятия проводятся:

• с инструктором ЛФК - ежедневно,

• дополнительно - самостоятельно в течение дня. 

Если используется съёмная фиксация

При применении съёмных ортопедических устройств (отводящая подушка и др.) реабилитация начинается уже в раннем послеоперационном периоде после перевода в профильное отделение. 

Роль родителей

Родители играют важную роль в послеоперационном периоде. Необходимо:

• строго соблюдать рекомендации врача,

• контролировать положение ребёнка,

• правильно ухаживать за гипсовой повязкой или ортезом,

• регулярно выполнять назначенные упражнения.

Качества ухода и соблюдение режима во многом определяют результат лечения. 

После выписки из стационара

Лечебная физкультура

Основой восстановления после операции является лечебная физкультура (ЛФК).

Цели ЛФК:

• укрепление мышц нижних конечностей,

• восстановление объёма движений в тазобедренном суставе,

• профилактика контрактур и тугоподвижности,

• улучшение функции конечности.

Родителям необходимо ежедневно выполнять с ребёнком комплекс упражнений, рекомендованный врачом лечебной физкультуры.

Дополнительно реабилитация может проводиться:

• в поликлинике,

• в реабилитационном центре,

• в санаторных условиях,

где используются дополнительные методы:

• механотерапия,

• массаж,

• физиотерапия. 

Плановые этапы лечения

После полного сращения костей (консолидации) ребёнку, как правило, рекомендуется плановая госпитализация для удаления металлоконструкций, установленных во время операции. 

Физическая активность

В дальнейшем рекомендуется:

• плавание,

• езда на велосипеде.

Следует избегать:

• бега,

• прыжков,

• контактных видов спорта (футбол, теннис и др.), так как они создают избыточную нагрузку на тазобедренный сустав. 

Профилактика осложнений

При появлении признаков инфекции (повышение температуры, покраснение, боль, воспаление) необходимо как можно скорее обратиться к врачу.

Своевременное лечение инфекционных процессов снижает риск их распространения на область тазобедренного сустава. 

Питание

• белка,

• железа,

• кальция,

• витамина С. 

Важная информация

Достижение хорошего результата лечения невозможно без активного участия родителей. Регулярное выполнение рекомендаций врача, соблюдение режима и систематическая реабилитация являются необходимыми условиями восстановления функции тазобедренного сустава.

Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты

Приложение Г1. Модифицированная Шкала Харриса

Оригинальное название (если есть): Harris Hip scale.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://base.garant.ru/42576422/dbddb101044a4418ba9fcf35194e29d2/ 

Тип (подчеркнуть):

- шкала оценки

- индекс

- вопросник

- другое (уточнить):

Назначение: определение функциональных возможностей (особенностей функционирования) тазобедренного сустава.

Оценочный инструмент, содержание: 

Ключ (интерпретация): 90-100 баллов - отличный результат, 80-90 - хороший. 70-80 - удовлетворительный, менее 70 - плохой

(Функциональное состояние тазобедренного сустава). Этот вопросник предназначен для получения информации о функционировании Вашего тазобедренного сустава. Пожалуйста, дайте ответ по каждому разделу и поставьте в каждом разделе только одну галочку, которая имеет отношение к вам.

Приложение Г2. Модифицированная Шкала Лекена

Название на русском языке: шкала Лекена.

Оригинальное название (если есть): Lequesne scale.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Lequesne M. Indices of severity and disease activity for osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum. 1991;20(6 Suppl 2):48-54. doi:10.1016/0049-0172(91)90027-w

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка функциональных возможностей тазобедренного сустава.

Содержание:

Пожалуйста, дайте ответ по каждому разделу и поставьте в каждом разделе только одну галочку, которая имеет отношение к вам.

Таблица 1. Боль или дискомфорт

В модификации шкалы 1991 г. второй пункт (продолжительность утренней скованности или боли после вставания): 0 баллов - при скованности менее 1 минуты и 1 балл - при ее продолжительности от одной до 15 минут. В четвертом пункте (боль при ходьбе) «стартовая боль» заменена на «боль, возникающая в начале ходьбы и усиливающаяся при ходьбе».

Таблица 2. Максимальная дистанция передвижения

Таблица 3. Повседневная активность

Ключ (интерпретация): Индекс тяжести состояния = сумме баллов по всем признакам.

• минимальное число баллов для каждой подшкалы - 0

• максимальное число баллов для каждой подшкалы - 0

• минимальный суммарный индекс - 0 баллов

• максимальный суммарный индекс - 24 балла 

В модификации индекса 1991 г. дополнительно включен вопрос о сексуальной активности женщин, которым показано эндопротезирование тазобедренного сустава. Этот вопрос включен в подшкалу каждодневной активности. Таким образом, в окончательном варианте суммарный индекс тяжести может максимально быть равен 26 баллам.