Хирургическое лечение акушерских кровотечений

Техника извлечения плода за тазовый конец

Процесс разделен на четыре последовательных этапа: выведение до пупка, до угла лопаток, освобождение плечевого пояса и рождение последующей головки.

Правила захвата и тракций (первый этап):

• Ножку обхватывают всей рукой (оптимально — выше и ниже колена), большой палец вытягивают вдоль голени.
• Вектор силы зависит от положения таза плода: в широкой части таза матери тракции направляют косо кзади, при переходе в узкую часть — книзу (на себя).
• При неполном ножном предлежании вторую ножку низводят только после образования точки фиксации (седалищная кость плода под нижним краем лонного сочленения).

Завершается первый этап боковым сгибанием позвоночника плода. Акушер располагает большие пальцы на крестце, а остальными обхватывает бедра. Категорически запрещено давить на живот плода.

Второй этап: Тракции осуществляются косо кзади до выведения нижнего угла лопаток. На этом этапе головка с ручками вступает во вход в таз, прижимая пуповину. С этого момента начинается отсчет критических 5 минут, за которые необходимо завершить операцию, чтобы не допустить тяжелой гипоксии.

Осложнения: запрокидывание ручек и задержка головки

Третий и четвертый этапы (освобождение ручек и головки) выполняются по правилам классического ручного пособия. Самое частое осложнение — запрокидывание ручек (I степень — перед лицом, II — на уровне ушей, III — за головкой). Причины: потягивание за туловище или извлечение при неполном раскрытии шейки матки.

Алгоритм освобождения ручек:

1. Первой всегда выводят ручку, обращенную кзади. Ножки отводят к паху матери (противоположному спинке плода).
2. Рука акушера вводится со стороны крестцовой впадины, доходит до локтевого сгиба и выводит ручку «умывательными» движениями.
3. Если передняя ручка не рождается, туловище поворачивают двумя руками так, чтобы спинка прошла под лоном, а ручка переместилась к крестцу, после чего ее извлекают.

Извлечение головки (прием сгибания): Применяется при ятрогенном разгибании головки. Акушер вводит палец левой руки в рот плода для сгибания, пальцы правой руки кладет на ключицы. Ассистент осторожно давит на головку через дно матки. Тракции идут строго по оси таза: в широкой части — в косом размере, в плоскости выхода — в прямом.

Плодоразрушающие операции (эмбриотомия)

Цель эмбриотомии — уменьшение размеров мертвого плода для его извлечения. К ним относятся: краниотомия (рассечение черепа), клейдотомия (пересечение ключиц), декапитация, эвисцерация и спондилотомия. Сегодня применяется преимущественно краниотомия.

Условия для краниотомии: раскрытие зева не менее 5–6 см, нормальные размеры таза, плотно фиксированная головка и отсутствие плодного пузыря.

Этапы краниотомии:

1. Фиксация: кожу головы захватывают щипцами Мюзо, рассекают скальпелем спереди назад.
2. Перфорация: копьевидный перфоратор Феноменова или ножницеобразный перфоратор Бло вводят буравящими движениями (через родничок, глазницу или рот). Отверстие расширяют до 3–4 см поворотами инструмента.
3. Эксцеребрация: разрушение и удаление тканей мозга большой кюреткой.

Краниотомия последующей головки (при тазовом предлежании) требует отклонения туловища плода кзади. Под защитой влагалищного зеркала перфоратор вводят в большое затылочное отверстие (foramen magnum).

Травматизм при акушерских операциях

Извлечение за тазовый конец и эмбриотомия крайне травматичны.

Осложнения у матери:

• Разрывы влагалища, промежности и шейки матки (вплоть до отрыва от сводов при неполном раскрытии).
• Расхождение лонного или крестцово-подвздошного сочленений.

Осложнения у плода (ошибки техники):

• Неправильный захват ножки или извлечение за паховый сгиб ведет к переломам бедра и голени.
• Прямое надавливание на плечевую кость при попытке освободить запрокинутую ручку гарантированно вызывает ее перелом.
• Быстрое насильственное извлечение провоцирует травмы ЦНС, разрыв мозжечкового намета и повреждения шейных позвонков.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Медико-социальные показания к искусственному аборту на поздних сроках
• Плановое и экстренное кесарево сечение: показания и лапаротомические доступы
• Акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода: техника и осложнения
• Биомеханизм тракций при прохождении головки через плоскости таза

Другие темы раздела «Акушерство»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.