Условия и противопоказания к инструментальному родоразрешению
Наложение акушерских щипцов требует идеальной подготовки родовых путей и точной оценки состояния плода. Любое отклонение от правил грозит тяжелыми осложнениями.
Обязательные условия для операции:
- Исключительно живой плод.
- Полное раскрытие маточного зева (иначе возможен захват шейки с переходом разрыва на нижний сегмент матки).
- Отсутствие плодного пузыря (натяжение оболочек может вызвать преждевременную отслойку плаценты).
- Головка должна находиться в узкой части полости малого таза (стреловидный шов стоит прямо или почти прямо).
- Мочевой пузырь должен быть опорожнен (катетеризация — обязательный этап подготовки).
Абсолютные противопоказания: Наложение щипцов запрещено при мертвом плоде (в этом случае показана плодоразрушающая операция), неполном раскрытии зева, недоношенности, а также при пороках развития (гидроцефалия, анэнцефалия). Инструмент нельзя применять, если головка расположена высоко (прижата ко входу в таз или находится в широкой части) или есть угроза разрыва матки.
Техника операции: Тройное правило и 4 момента
Операция проводится в типичном положении роженицы (ноги согнуты и разведены) под внутривенной или регионарной анестезией. В основе безопасного извлечения лежит тройное правило:
- Порядок: Левую ложку вводят левой рукой в левую половину таза (контролирует правая рука). Правую — правой рукой в правую половину (контролирует левая).
- Позиция: Верхушки ложек смотрят в сторону проводной оси таза. Захват головки строго бипариетальный (через уши), вдоль большого косого размера.
- Тракции: Вектор силы совпадает с проводной линией таза (книзу — к ногам, кпереди — к животу, кзади — к спине).
Четыре классических момента операции:
- Введение и размещение ложек. Врач вводит пальцы во влагалище, защищая мягкие ткани. Левая ветвь берется хватом «как писчее перо», нижнее ребро опирается на III палец внутренней руки. Ложка скользит между II и III пальцами, не отклоняясь от головки и не давя на своды влагалища. Затем аналогично вводится правая ветвь.
- Замыкание и пробная тракция. Ветви смыкаются на крючках Буша. Чтобы не сдавить головку, между рукоятками прокладывают сложенную пеленку. Пробная тракция обязательна: врач тянет правой рукой, а указательным пальцем левой руки на головке проверяет, движется ли она синхронно с инструментом.
- Тракции (извлечение). Врач сидит, локти прижаты к туловищу (для защиты от чрезмерного усилия). Правая рука специфически обхватывает рукоятки (II и IV пальцы на крючках, III между ветвями), левая ложится поверх. Тракции синхронизируют с потугами или имитируют их ритм при наркозе.
- Снятие щипцов. После прорезывания головки замок раскрывают. Первой выводят правую ложку, затем левую. Дальнейшее рождение туловища идет естественным путем.
Особенности при различных предлежаниях
Передний вид затылочного предлежания: Тракции проводятся до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лоно. Затем врач встает сбоку, правой рукой выводит головку, а левой защищает промежность (при угрозе разрыва делают эпизиотомию).
Задний вид затылочного предлежания: Тракции направлены книзу, пока большой родничок не окажется под симфизом. Затем вектор меняют кпереди, чтобы согнуть головку и вывести затылок. Важно: перед началом разгибания головки и рождением лобика и лица эпизиотомия выполняется в обязательном порядке.
Атипичные щипцы (головка в широкой части таза): Сегодня применяются крайне редко из-за колоссального риска травм. Ложки накладывают бипариетально, но в косом размере таза, противоположном стоянию стреловидного шва. Одна ложка вводится стационарно, вторая («блуждающая») перемещается внутри таза.
Осложнения и альтернативные методы
Инструментальное родоразрешение сопряжено с рисками. Если щипцы соскальзывают (из-за неверного захвата или несоответствия размеров) или попытка извлечения неудачна, операцию немедленно прекращают.
Тактика при неудаче:
- При живом плоде — экстренное кесарево сечение.
- При гибели плода — плодоразрушающая операция.
Даже при идеальной технике возможны травмы матери (разрывы узкого или воспаленного влагалища) и плода (парез лицевого нерва, кефалогематома). Рождение ребенка в асфиксии чаще связано не с самими щипцами, а с предшествующей внутриутробной гипоксией.
Вакуум-экстракция плода: Альтернативный метод извлечения живого плода. Основан на создании искусственного разрежения воздуха (vacuum), благодаря чему чашечка аппарата присасывается к головке, позволяя осуществить тракции (extrahere — вытягивать).
Правило рук и сторон: Левую ложку — Левой рукой — в Левую половину таза. Правую ложку — Правой рукой — в Правую половину.
Вопросы с занятий и экзамена
В каких случаях прибегают к плодоразрушающим операциям?
Их проводят при внутриутробной гибели плода, особенно если попытка наложения акушерских щипцов оказалась неудачной и извлечь плод иначе невозможно.
Как убедиться, что щипцы не соскользнут во время тракций?
Для этого выполняется пробная тракция. Врач тянет за рукоятки одной рукой, а пальцем другой руки контролирует контакт инструмента с головкой. Если головка не следует за щипцами, инструмент наложен неверно.
Почему врач должен сидеть во время извлечения головки?
Положение сидя с плотно прижатыми к полу ступнями и прижатыми к туловищу локтями предотвращает развитие чрезмерной физической силы. Это защищает роженицу и плод от тяжелых травм при стремительном извлечении.
Можно ли накладывать щипцы при неполном раскрытии шейки матки?
Категорически нет. Это абсолютное противопоказание, так как инструмент захватит края шейки, что приведет к ее разрыву с возможным переходом на нижний сегмент матки.
Что ещё разобрать по теме
- Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания
- Техника выполнения и ушивания эпизиотомии
- Профилактика и лечение кефалогематомы и пареза лицевого нерва у новорожденного
- Регионарная анестезия в родах: показания и техника
- Анатомия женского таза: плоскости, размеры и проводная ось
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Плодоразрушающие операции» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.