Извлечение плода за тазовый конец

Оперативные доступы при кесаревом сечении

Извлечение плода требует адекватного доступа к матке. Выбор вида лапаротомии строго индивидуален и зависит от экстренности ситуации, состояния брюшной стенки (наличие рубцов), необходимого объема вмешательства и навыков хирурга.

Выделяют четыре основных варианта вскрытия передней брюшной стенки:

• Нижнесрединный разрез (вертикально по белой линии живота ниже пупка). Считается наиболее простым методом при недостатке хирургического опыта.
• Разрез по Пфанненштилю (дугообразный поперечный разрез над лоном).
• Разрез по Жоел-Коену (прямой поперечный разрез, располагается выше разреза по Пфанненштилю).
• Срединный разрез с обходом пупка (выше пупка на 3–4 см).

Важно понимать, что доступ на брюшной стенке не зависит от планируемого разреза на матке. Однако на практике корпоральное кесарево сечение чаще делают через нижнесрединный разрез, а поперечное рассечение нижнего сегмента — через доступы Пфанненштиля или Жоел-Коена.

Показания к корпоральному рассечению матки

Общепринятым и наиболее рациональным методом в мире является операция в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Продольное рассечение тела матки по средней линии (корпоральное КС) применяется крайне редко.

Тем не менее, существуют строгие показания для корпорального доступа, при которых извлечение плода иным путем невозможно или сопряжено с высокими рисками:

1. Запущенное поперечное положение плода.
2. Сросшаяся (неразделившаяся) двойня.
3. Недоношенный плод при несформировавшемся нижнем сегменте матки.
4. Врастание предлежащей плаценты или маточная аневризма в нижнем сегменте.
5. Выраженный спаечный процесс, блокирующий доступ к нижнему сегменту.
6. Выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента.
7. Несостоятельность старого продольного рубца после предыдущего корпорального КС.
8. Необходимость последующего удаления матки (гистерэктомии).
9. Наличие живого плода у умирающей женщины.
10. Отсутствие у оперирующего врача навыков проведения КС в нижнем сегменте.

Техника рассечения матки и извлечения плода

При корпоральном КС матку рассекают строго по средней линии. Поскольку к концу беременности матка часто несколько повернута влево, ее необходимо повернуть вокруг оси так, чтобы линия разреза находилась на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок.

• Рассечение: Скальпелем углубляют ткани по предполагаемой линии до плодных оболочек, затем разрез продлевают вверх и вниз ножницами под контролем введенных пальцев. Длина разреза должна быть не менее 12 см, иначе короткий разрез затруднит выведение плода.
• Извлечение: Хирург вводит руку в полость матки, захватывает предлежащую часть (головку или тазовый конец) и извлекает ее, а затем и весь плод. Плодный пузырь вскрывают указательными пальцами или скальпелем. Пуповину сразу рассекают между зажимами.
• Медикаментозная поддержка: Для ускорения отделения плаценты и усиления сокращений матки вводят окситоцин (5 ЕД внутривенно или в мышцу матки). Также внутривенно назначают антибиотик широкого спектра действия для профилактики инфекций.

Внимание: Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому этап извлечения плода должен проводиться максимально быстро.

Удаление последа и ушивание раны

После извлечения ребенка на кровоточащие края раны матки накладывают зажимы. Послед удаляют путем потягивания за пуповину. Если есть сомнения в полном удалении плацентарной ткани, проводят ручное обследование полости матки.

При плановом КС (до начала родовой деятельности) хирург обязан пройти указательным пальцем внутренний зев шейки матки для обеспечения оттока. Обязательное условие: после этого перчатку необходимо сменить.

Техника ушивания:

• На верхний и нижний углы раны (отступя 1 см) накладывают узловатые швы-держалки. Их натяжение обеспечивает хорошую визуализацию.
• Рану зашивают двухрядными отдельными швами: первый ряд — слизисто-мышечный (с захватом части мышц), второй — серозно-мышечный. Некоторые специалисты считают необходимым наложение третьего ряда — серозно-серозного шва (перитонизация).
• Целесообразно использовать только синтетические рассасывающиеся нити (викрил, дексон, монокрил, полисорб) или хромированный кетгут. Обычный кетгут применять нецелесообразно.

Операция завершается обязательной ревизией придатков матки, червеобразного отростка и близлежащих органов, туалетом брюшной полости. Перед ушиванием брюшной стенки матка должна быть плотной и сократившейся.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Топография разрезов передней брюшной стенки (Пфанненштиль, Жоел-Коен, нижнесрединный)
• Техника истмико-корпорального кесарева сечения и отслойка мочевого пузыря
• Ручное обследование полости матки: показания и техника выполнения
• Выбор шовного материала и методы перитонизации (третий ряд швов)
• Особенности вскрытия брюшины при спаечной болезни и повторном чревосечении

Другие темы раздела «Акушерство»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.