Основные доступы и разрезы на матке
Выбор доступа определяется клинической картиной. Наиболее распространенный вариант — поперечный надлобковый разрез (по Пфанненштилю или Жоел-Коену) с рассечением нижнего сегмента матки. Он дает хороший косметический результат, редко осложняется грыжами и позволяет пациентке рано вставать.
- Корпоральное сечение: выполняется продольный разрез, матка ушивается непрерывным двухрядным швом.
- В нижнем сегменте: после вскрытия пузырно-маточной складки (plica vesicouterina) и отсепаровки мочевого пузыря делается небольшой поперечный разрез. По методу Гусакова его расширяют тупым путем (пальцами) до 10–12 см. Если выведение головки затруднено, применяют разрез ножницами вверх по Дерфлеру или формируют «якорный разрез» (перевернутая буква Т).
- Донное сечение: применяется при врастании плаценты в области рубца, выраженном спаечном процессе или множественной миоме. Разрез делают по передней стенке максимально близко к дну.
Извлечение плода и ведение третьего периода
Техника извлечения зависит от предлежания:
- При головном предлежании хирург вводит левую руку в матку, сгибает головку и выводит ее затылком в рану, пока ассистент давит на дно матки. При затруднениях под нижний полюс головки подводят ложку акушерских щипцов.
- При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или ножку.
- При поперечном положении тракции осуществляют за ножку, а головку выводят приемом Морисо–Левре.
После пересечения пуповины матери внутривенно вводят антибиотик широкого спектра и окситоцин (5 ЕД) для профилактики кровотечения. Послед удаляют потягиванием за пуповину. Критически важный этап — ручная ревизия стенок матки для исключения остатков плаценты и патологий, а также пальцевая проверка проходимости цервикального канала (после чего хирург обязан сменить перчатку).
Ушивание раны и метод Штарка
Классическая методика подразумевает ушивание матки двумя рядами отдельных швов и обязательную перитонизацию за счет пузырно-маточной складки. Передняя брюшная стенка восстанавливается строго послойно.
Современной альтернативой является метод Штарка. Его ключевые отличия:
- Лапаротомия по Жоел-Коену (поверхностный прямолинейный разрез).
- Брюшина вскрывается пальцем для минимизации риска травмы мочевого пузыря.
- Пузырно-маточная складка предварительно не вскрывается.
- Разрез на матке ушивается однорядным непрерывным швом с захлестом по Ревердену.
- Отказ от перитонизации: брюшина и мышцы не зашиваются, что значительно ускоряет ход операции.
Осложнения и послеоперационный период
Осложнения (гематомы, кровотечения, травмы соседних органов, гнойно-септические процессы) чаще связаны с тяжелым преморбидным фоном пациентки, чем с самой хирургической техникой. При плановых вмешательствах риск осложнений в 2–3 раза ниже, чем при экстренных.
В раннем послеоперационном периоде:
- При регионарной анестезии ребенка прикладывают к груди прямо в операционной на 5–10 минут.
- Назначается инфузионная терапия (предпочтительно кристаллоиды), спазмолитики и утеротоники.
- Для профилактики пареза кишечника к концу первых суток применяют прокинетики и антихолинэстеразные препараты, затем делают очистительную клизму.
- Выписка при неосложненном течении возможна на 3–5-е сутки.
Акушерские щипцы как альтернатива
В современном акушерстве частота применения акушерских щипцов (forceps obstetrician) резко снизилась в пользу кесарева сечения из-за высокого риска травматизма. Щипцы (например, модель Симпсона–Феноменова) являются исключительно влекущим, а не ротационным инструментом.
Их наложение допускается только опытным врачом и строго при нахождении головки плода большим сегментом в узкой части полости малого таза. При высоком стоянии головки или необходимости выключить потуги со стороны матери (тяжелая преэклампсия, миопия высокой степени) наложение щипцов противопоказано — в этих случаях проводится кесарево сечение.
Тройное правило наложения акушерских щипцов: Левая ветвь берется Левой рукой, вводится в Левую половину таза (и всегда первой!).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при доступе по Пфанненштилю нужно быть осторожным с мочевым пузырем?
В конце беременности и особенно в родах верхняя граница мочевого пузыря поднимается на 5–6 см выше лобка, поэтому при рассечении тканей есть высокий риск его случайного ранения.
В чем суть расширения раны на матке по Гусакову?
После небольшого стартового поперечного разреза скальпелем хирург расширяет рану тупым путем — указательными пальцами обеих рук до 10–12 см. Это делается для того, чтобы не нанести скальпированную рану головке плода.
Зачем нужна ручная ревизия полости матки после извлечения последа?
Это обязательный этап для исключения задержки долек плаценты и плодных оболочек, а также для выявления подслизистых миоматозных узлов или внутриматочных перегородок.
Когда можно назначать антикоагулянты после кесарева сечения?
Для минимизации риска послеоперационных кровотечений антикоагулянты вводятся строго не ранее чем через 8–12 часов после завершения операции.
Что ещё разобрать по теме
- Хирургическая тактика при врастании плаценты (иссечение измененного миометрия)
- Техника выполнения разреза по Дерфлеру и «якорного» разреза на матке
- Устройство и система кривизн акушерских щипцов Симпсона–Феноменова
- Показания к наложению полостных типичных и выходных акушерских щипцов
- Профилактика и медикаментозное лечение послеоперационного пареза кишечника
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Кесарево сечение» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.