Операции в последовом и раннем послеродовом периодах

Вакуум-экстракция: суть метода и инструменты

Метод вакуум-экстракции заключается в искусственном усилении изгоняющих сил матери. В отличие от наложения акушерских щипцов, эта операция не заменяет потуги, а лишь помогает им. Именно поэтому она требует обязательного активного участия роженицы.

Исторически в акушерстве применялся аппарат Мальстрема с металлическими чашечками (диаметром от 7,6 до 15,2 см) и электронасосом. Из-за высокой травматичности для тканей головки ребенка сегодня он используется крайне редко. Современным стандартом стала одноразовая система Kiwi с ручным вакуумным насосом. В ней применяются два типа чашечек:

• Пластиковая (плотная): оснащена внутренним поролоновым слоем. Считается универсальной и обеспечивает наиболее эффективную фиксацию.
• Силиконовая (мягкая): имеет защитный колпачок, который снимается непосредственно перед введением. Она менее травматична, но фиксируется на головке недостаточно плотно.

Показания и строгие противопоказания

Операция проводится при слабости родовой деятельности (если медикаментозная терапия не дает эффекта), начавшейся острой гипоксии плода, низком поперечном стоянии стреловидного шва, а также при затрудненном выведении головки во время кесарева сечения (КС). Иногда метод применяют при заболеваниях матери, требующих немедленного завершения второго периода родов.

Для безопасного вмешательства необходимы строгие условия:

1. Живой плод.
2. Полное раскрытие маточного зева и отсутствие плодного пузыря.
3. Нахождение головки в узкой части малого таза (или при переходе из широкой в узкую), когда стреловидный шов приближается к прямому размеру.

Противопоказания включают мертвого или глубоко недоношенного плода, гидроцефалию, анэнцефалию и лицевое предлежание. Нельзя накладывать вакуум-экстрактор при неполном раскрытии шейки матки или высоком расположении головки (прижата ко входу в таз или находится в широкой части). Также метод абсолютно запрещен при тяжелых патологиях матери (преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, декомпенсированные пороки сердца), когда потуги необходимо полностью выключить.

Техника операции и правила тракций

Специфическая подготовка не требуется, но мочевой пузырь обязательно опорожняют эластичным катетером. Внутривенное и ингаляционное обезболивание строго противопоказаны — женщина должна эффективно тужиться.

Перед введением хирург проверяет герметичность чашечки на своей ладони. Левой рукой раздвигают половые губы, правой вводят чашечку (плотную — боковой поверхностью, мягкую — в сложенном виде) и размещают на головке. Процедура идет под строгим мануальным контролем пальцев влагалищной руки, чтобы не ущемить мягкие ткани матери (стенки влагалища, края шейки). При переднем виде затылочного предлежания центр чашечки Kiwi ставят на 3 см кзади от заднего угла большого родничка.

Ручным насосом создают начальное разрежение (100 мм рт. ст.), затем рабочее (400–600 мм рт. ст.), ориентируясь на зеленый цвет индикатора. Тракции выполняются строго синхронно с потугами после короткой паузы. Направление тяги меняется по мере продвижения головки:

• Передний вид затылочного предлежания: сначала тянут книзу, пока подзатылочная область не подойдет под лоно, затем — кпереди до полного рождения головки.
• Задний вид затылочного предлежания: тракции книзу до фиксации большого родничка под лоном (1-я точка фиксации, происходит сгибание), затем кзади для выведения головки после подхода подзатылочной ямки к копчику.
• Переднеголовное предлежание (задний вид): тянут на себя до фиксации лба под лоном (1-я точка фиксации), затем кпереди для выведения затылочного бугра (2-я точка фиксации), после чего головка разгибается.

Если чашечка соскальзывает, попытку можно повторить. При неудаче после двух раз необходимо перейти к наложению акушерских щипцов. По показаниям выполняется эпизиотомия.

Извлечение плода за тазовый конец

Данное ручное пособие применяется для максимально быстрого завершения II периода родов при тазовом предлежании. Операция показана, когда упущена возможность проведения кесарева сечения или как завершающий этап после классического комбинированного поворота плода на ножку.

В зависимости от ситуации используются разные техники захвата:

• При ножном или ягодично-ножном предлежании плод извлекают за одну или две ножки.
• При чисто ягодичном предлежании захват осуществляется за паховый сгиб.

Исторически метод применялся при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПОНРП), эклампсии и острой гипоксии. В современной практике к этой операции прибегают преимущественно для извлечения второго плода из двойни или при рождении мертвого плода.

Условия для выполнения аналогичны вакуум-экстракции: полное раскрытие шейки матки, отсутствие плодного пузыря и строгое соответствие размеров таза матери параметрам последующей головки плода. Однако, в отличие от вакуум-экстракции, здесь требуется полноценное обезболивание — общая внутривенная или продолжающаяся регионарная анестезия.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Биомеханизм родов при различных вариантах вставления головки
• Техника выполнения эпизиотомии и показания к ней
• Осложнения со стороны плода при использовании металлических чашечек
• Классический комбинированный поворот плода на ножку
• Особенности ведения родов и извлечения второго плода при многоплодной беременности

Другие темы раздела «Акушерство»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.