Приемы наружного акушерского исследования
Для определения расположения плода в полости матки используются четыре классических приема наружного исследования.
Второй прием направлен на определение позиции плода. Врач сдвигает руки со дна матки на ее боковые стенки (до уровня пупка и ниже) и осторожно надавливает ладонями. Спинка плода пальпируется как широкая изогнутая поверхность, а мелкие части (ручки и ножки) — как подвижные бугры с противоположной стороны. У многорожавших женщин мелкие части прощупываются значительно легче из-за дряблости брюшной стенки. Позиция устанавливается по спинке: если она обращена влево — это первая позиция, если вправо — вторая позиция. Также в процессе пальпации оценивается возбудимость матки (ее напряжение в ответ на прикосновение).
Третий прием помогает определить предлежащую часть (головка или ягодицы) и ее отношение ко входу в малый таз. Врач охватывает предлежащую часть одной рукой (обычно правой) и делает осторожные движения вправо и влево. Если часть находится над входом в таз, она считается подвижной; если во входе или глубже — неподвижной.
Четвертый прием уточняет данные третьего. Врач становится лицом к ногам беременной, кладет ладони по обе стороны нижнего отдела матки и пальцами проникает между предлежащей частью и входом в таз. Этот прием позволяет оценить размеры головки, плотность костей черепа, а также локализацию затылка, лба и подбородка. Например, если затылок обращен влево и кпереди, диагностируется первая позиция, передний вид.
Оценка вставления головки и объема вод
Важным этапом является определение глубины расположения головки плода. Врач выполняет скользящие движения пальцами по головке по направлению к себе:
- Высокое стояние: головка подвижна над входом, пальцы можно подвести под нее.
- Во входе малым сегментом: скользящие кисти рук расходятся.
- Во входе большим сегментом (или глубже): скользящие кисти рук сходятся.
- В полости малого таза: головка полностью заполняет полость и наружными приемами не прощупывается.
Для головки также характерен симптом баллотирования: если плотно прижать ладони к боковым отделам головки и сделать толчок правой рукой, головка отталкивается влево и передает импульс левой руке.
Количество околоплодных вод оценивается по симптому флюктуации. При этом легкий толчок одной рукой по стенке матки передается через жидкую среду и четко воспринимается противоположной рукой исследователя.
Оценка сердечной деятельности плода
Сердцебиение — наиболее точный и объективный показатель состояния плода в антенатальном и интранатальном периодах. Основным методом остается аускультация с помощью акушерского стетоскопа.
При выслушивании врач различает сердечные тоны плода и звуки материнского организма (биение брюшной аорты, «дующие» маточные шумы в крупных сосудах, неритмичные кишечные шумы). Тоны плода начинают прослушиваться со второй половины беременности и становятся громче с увеличением срока. Обычно они лучше всего слышны со стороны спинки. Исключение составляет лицевое предлежание (максимальное разгибание головки), при котором грудная клетка прилегает к стенке матки ближе, и звук ярче со стороны груди.
Топография выслушивания зависит от расположения плода:
- Головное предлежание: ниже пупка (слева при первой позиции, справа при второй).
- Тазовое предлежание: на уровне пупка или выше.
- Поперечное положение: на уровне пупка, ближе к головке.
В период родов, по мере опускания головки в полость таза, точка наилучшего выслушивания смещается ближе к симфизу по средней линии живота. При многоплодной беременности сердцебиение отчетливо определяется в нескольких разных отделах матки.
К инструментальным методам относятся кардиотокография (КТГ) и непрямая ЭКГ плода. ЭКГ обычно проводится после 32-й недели беременности: электроды накладываются на переднюю брюшную стенку матери, а нейтральный электрод — на бедро. В норме на кардиограмме плода отчетливо виден желудочковый комплекс QRS, а иногда регистрируется зубец P.
Как легко запомнить позиции плода: «Первая — Левая, Вторая — Правая». Ассоциация: мы читаем текст слева направо, поэтому левая сторона — это номер один (первая позиция), а правая сторона — номер два (вторая позиция).
Вопросы с занятий и экзамена
Как при аускультации отличить сердцебиение плода от пульса матери?
Материнские шумы, такие как биение брюшной аорты или пульсация маточных сосудов, всегда синхронны с пульсом самой женщины. Сердечные тоны плода имеют собственный, независимый и более частый ритм.
Почему у многорожавших женщин легче пальпируются мелкие части плода?
Эта клиническая особенность связана с физиологической дряблостью передней брюшной стенки и сниженным тонусом мускулатуры матки, которые возникают после предыдущих беременностей.
Как изменяется точка выслушивания сердцебиения в процессе родов?
По мере опускания головки плода в полость малого таза и приближения момента ее рождения, сердцебиение начинает лучше прослушиваться значительно ниже — ближе к симфизу, почти по средней линии живота.
Что ещё разобрать по теме
- Техника выполнения первого приема наружного акушерского исследования
- Кардиотокография (КТГ) как метод оценки состояния плода
- Прямая электрокардиография плода в родах
- Определение вида плода (передний и задний) по отношению затылка к спинке
- Особенности пальпации и аускультации при лицевом предлежании плода
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лабораторные методы исследования при беременности» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.