ЭКГ-критерии
- Зубцы P и комплексы QRS возникают независимо друг от друга — нет фиксированной связи P–QRS, измеряемый интервал PQ меняется от цикла к циклу
- Частоты предсердного и желудочкового ритмов независимы: если желудочковая частота выше или близка к предсердной, вероятна интерференционная (изоритмическая) диссоциация; при полной АВ-блокаде чаще предсердная частота выше, но само соотношение частот не абсолютный критерий
- Зубцы P «блуждают» вокруг QRS: то перед ним, то внутри, то после — оценивать в II отведении и дополнительно в V1 и других отведениях
- Возможны сливные комплексы (fusion beats) при одновременном возбуждении желудочков из двух источников — QRS промежуточной формы
- Возможны захваты желудочков (ventricular capture) — комплекс, обусловленный проведением суправентрикулярного импульса к желудочкам при временно доступной АВ-проводимости; при желудочковом ритме он часто появляется раньше ожидаемого очередного эктопического комплекса и обычно имеет узкий либо исходный для пациента QRS, иногда с аберрацией
- Форма QRS желудочкового ритма зависит от его источника: узловой — узкий QRS похож на синусовый, желудочковый — широкий QRS
- При изоритмической АВ-диссоциации частоты предсердного и желудочкового ритмов почти совпадают, PQ меняется медленно
Как выглядит на ЭКГ
На длинной записи во II отведении (дополнительно оценивают V1 и другие отведения) видны два независимых ритма. Независимый предсердный ритм обычно регулярный или относительно регулярный, чаще синусовый, но возможен и другой предсердный водитель. Комплексы QRS идут с другой частотой: равной, большей или меньшей (ускоренный узловой ритм, идиовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия, либо замещающий ритм при полной АВ-блокаде). Фиксированной связи P–QRS нет: измеряемый интервал P–QRS плавно меняется от цикла к циклу, зубец P «скользит» относительно QRS — оказывается то перед комплексом, то наслаивается на него (деформируя QRS или сегмент ST), то появляется сразу после.
Если в какой-то момент предсердный импульс попадает в фазу, когда АВ-проведение временно доступно, он проводится к желудочкам — возникает захват желудочков: комплекс, обусловленный проведением суправентрикулярного импульса. При желудочковом ритме такой захват часто появляется раньше ожидаемого очередного эктопического комплекса и обычно имеет узкий или исходный для пациента QRS, иногда с аберрацией; точная форма и PR зависят от места и условий проведения. Если синусовый импульс и импульс из нижележащего центра одновременно деполяризуют желудочки с разных сторон, формируется сливной комплекс — QRS промежуточной формы между синусовым и эктопическим.
| Признак | Интерференционная (изоритмическая) АВ-диссоциация | Полная АВ-блокада |
|---|---|---|
| Частота QRS vs P | обычно QRS ≥ P | обычно QRS < P, но не абсолютно |
| PQ | нет фиксированной связи, P скользит по циклу | нет постоянной связи P–QRS; измеряемый P–QRS/PR постепенно меняется, P проходит перед, внутри и после QRS |
| Захваты желудочков | возможны при сохранной АВ-проводимости | нет (проведение отсутствует) |
| Механизм | конкуренция ритмов при сохранной или потенциально сохранной АВ-проводимости | блокада проведения |
Ширина QRS желудочкового ритма зависит от источника: узловой ритм даёт узкий QRS (если нет сопутствующей блокады ножки), желудочковая тахикардия или идиовентрикулярный ритм — широкий QRS.
Механизм
АВ-диссоциация объединяет разные механизмы потери постоянной связи P–QRS. При интерференционной (изоритмической) диссоциации частота водителя ритма ниже АВ-узла (ускоренный узловой или желудочковый центр) становится равной или выше частоты предсердного ритма; нижележащий центр захватывает желудочки раньше, чем до них доходит предсердный импульс, и этот импульс периодически застаёт АВ-узел функционально рефрактерным — проведению мешает не органический блок, а неудачное совпадение по времени. При полной АВ-блокаде, напротив, имеется патологическое нарушение проведения: ни один предсердный импульс не доходит до желудочков, и желудочки работают от собственного замещающего центра. Захват желудочков возможен только при сохранной хотя бы периодической АВ-проводимости — то есть при интерференционной диссоциации или при неполном нарушении проведения, но не при истинной полной блокаде.
Причины
- Ускоренный узловой ритм (например, при интоксикации дигоксином, после кардиохирургии, при миокардите)
- Желудочковая тахикардия (частая причина АВ-диссоциации при широком QRS)
- Идиовентрикулярный ритм и ускоренный идиовентрикулярный ритм
- Полная АВ-блокада — одна из основных причин АВ-диссоциации: проведение отсутствует вследствие блока, желудочки работают от замещающего центра, обычно более медленного, чем предсердный ритм
- Выраженная синусовая брадикардия с ускользанием нижележащего центра
- Электролитные нарушения, гипоксия, повышение тонуса вагуса
С чем не перепутать
- Полная АВ-блокада III степени: самостоятельная причина АВ-диссоциации с истинным нарушением проведения на протяжении всего наблюдаемого фрагмента; захваты невозможны, замещающий ритм обычно медленнее предсердного, но различие по частоте не абсолютное
- АВ-блокада II степени: отличается наличием хотя бы периодического проведения P к QRS и выпадающими комплексами; при Mobitz I интервал PR прогрессивно удлиняется перед выпадением, при Mobitz II PR в проведённых комплексах обычно постоянен. При высокоградусной (продвинутой) блокаде II степени возможны длительные серии непроведённых P и замещающий ритм с длительными участками АВ-диссоциации — само по себе наличие независимого желудочкового ритма не исключает неполную блокаду; ключевое отличие полной блокады — отсутствие проведения на всём наблюдаемом отрезке
- Желудочковая тахикардия с ретроградным проведением 1:1 на предсердия: зубцы P следуют за каждым QRS с постоянным интервалом RP — это ВА-проведение, а не диссоциация
- Синусовая аритмия с переменным PQ: каждый распознаваемый зубец P обычно проводится к QRS в установленной последовательности, а изменения RR обусловлены синусовой аритмией; интервал PR обычно относительно постоянен, но его абсолютная нормальность не обязательна
Клиническое значение и тактика
Сама по себе АВ-диссоциация — не диагноз, а ЭКГ-находка; её значение определяется причиной и механизмом (конкуренция ритмов или истинная блокада проведения). При широком QRS ширококомплексную тахикардию неясного происхождения следует вести как желудочковую тахикардию до доказательства обратного; АВ-диссоциация, захваты и сливные комплексы — опорные признаки в пользу ЖТ при дифференциальной диагностике (критерии Бругада, алгоритм Верецкеи), но их отсутствие ЖТ не исключает. При узком QRS и умеренной частоте интерференционная диссоциация часто доброкачественна (например, ускоренный узловой ритм на фоне ваготонии у молодых). Если диссоциация вызвана полной АВ-блокадой, тактика определяется тяжестью брадикардии и гемодинамикой. Врачу следует: зафиксировать длинную запись ритма (II отведение и другие), оценить ширину QRS и соотношение частот P и QRS, искать захваты и сливные комплексы, оценить гемодинамику пациента, искать и устранять причину (дигоксин, электролиты, ишемия), при нестабильности действовать по алгоритму соответствующей тахиаритмии или брадиаритмии.
Частые ошибки при расшифровке
- Противопоставляют АВ-диссоциацию и полную АВ-блокаду как взаимоисключающие состояния, хотя блокада — одна из причин диссоциации
- Делают вывод по соотношению частот P и QRS как по абсолютному критерию, не учитывая изоритмическую диссоциацию
- Не ищут захваты и сливные комплексы, которые помогают оценить сохранность АВ-проводимости
- Принимают наслоение P на QRS или зубец T за патологический зубец или артефакт
- Не записывают достаточно длинную полосу ритма и ограничиваются одним отведением, упуская изменчивость связи P–QRS
1. Что отличает интерференционную (изоритмическую) АВ-диссоциацию от полной АВ-блокады III степени?
При полной АВ-блокаде проведение отсутствует и захваты невозможны; при интерференционной диссоциации АВ-проводимость сохранена, поэтому возможны захваты.
2. Что такое сливной комплекс (fusion beat) при АВ-диссоциации?
Сливной комплекс возникает, когда синусовый и эктопический импульсы одновременно активируют желудочки, давая гибридную форму QRS.
3. При дифференциальной диагностике тахикардии с широким QRS наличие АВ-диссоциации с захватами желудочков указывает на:
АВ-диссоциация с захватами и сливными комплексами — опорный признак желудочкового происхождения тахикардии; при неясном механизме такую тахикардию ведут как ЖТ до доказательства обратного.
Частые вопросы
Чем АВ-диссоциация отличается от полной АВ-блокады?
Полная АВ-блокада — одна из причин АВ-диссоциации: проведение отсутствует из-за истинного блока на протяжении всей записи, замещающий ритм обычно медленнее предсердного, захваты невозможны. Интерференционная (изоритмическая) диссоциация возникает при конкуренции ускоренного нижележащего ритма с предсердным при сохранной или потенциально сохранной АВ-проводимости, желудочковая частота при этом обычно равна или выше предсердной, и возможны захваты.
Опасна ли АВ-диссоциация?
Зависит от причины и ширины QRS. При узком QRS и умеренной частоте (например, ускоренный узловой ритм) она часто доброкачественна. При широком QRS АВ-диссоциация с захватами — важный опорный признак желудочковой тахикардии, которая может быть жизнеугрожающей; если причина — полная АВ-блокада, опасность определяется тяжестью брадикардии.
Что такое захват желудочков при АВ-диссоциации?
Это комплекс, вызванный проведением суправентрикулярного импульса к желудочкам при временно доступной АВ-проводимости. При желудочковом ритме он часто появляется раньше ожидаемого очередного эктопического комплекса и обычно имеет узкий или исходный для пациента QRS, иногда с аберрацией. Захваты подтверждают, что АВ-проведение сохранено хотя бы периодически, и исключают истинную полную блокаду.
Как отличить АВ-диссоциацию от желудочковой тахикардии с ретроградным проведением?
При ретроградном ВА-проведении 1:1 каждый QRS сопровождается зубцом P с постоянным интервалом RP. При АВ-диссоциации связь между P и QRS изменчива, нет фиксированного PQ, зубец P «скользит» по циклу.
Нужна ли длинная запись ЭКГ для диагностики АВ-диссоциации?
Да, короткий фрагмент может не показать изменчивость связи P–QRS и наличие захватов. Начинают с длинной записи во II отведении, но P и QRS оценивают также в V1 и других отведениях стандартной 12-канальной ЭКГ.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Желудочковые аритмии»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 2021
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.