ЭКГ-критерии
- Индекс Соколова–Лайона: S в V1 + R в V5 или V6 (берётся большее) ≥ 35 мм у взрослых; результат зависит от возраста, пола, телосложения и положения сердца, у молодых и худых чаще ложноположительный; у детей используют отдельные возрастные нормативы
- Корнельский вольтажный критерий: R в aVL + S в V3 > 28 мм у мужчин, > 20 мм у женщин
- Корнельское произведение: (R aVL + S V3, мм) × длительность QRS (мс) > 2440 мм·мс
- R в aVL > 11 мм (изолированный критерий без учёта S в V3)
- R в I + S в III > 25 мм
- Левое отклонение ЭОС может сопровождать ГЛЖ, но не является обязательным критерием и неспецифично
- Увеличение времени внутреннего отклонения в V5–V6 > 50 мс
- Критерии Ромхильта–Эстеса: ≥ 5 баллов — определённая (definite) ГЛЖ, 4 балла — вероятная (probable) ГЛЖ — суммарная балльная шкала с учётом вольтажа, ST-T, P-mitrale, оси и времени внутреннего отклонения
Как выглядит на ЭКГ
Основа диагностики — вольтажные критерии. В грудных отведениях нарастает амплитуда: глубокий S в V1–V2 и высокий R в V5–V6. Чаще всего используют индекс Соколова–Лайона (S V1 + R V5/V6 ≥ 35 мм) и Корнельский критерий (R aVL + S V3 с учётом пола).
В отведениях от конечностей увеличивается R в I и aVL, ЭОС нередко отклоняется влево, хотя это необязательный признак. QRS обычно нормальной ширины (менее 120 мс), но при выраженной гипертрофии возможно умеренное удлинение за счёт увеличенного времени проведения по толстой стенке ЛЖ.
При «гипертрофии с систолической перегрузкой» (strain pattern) в отведениях с высоким R (I, aVL, V5–V6) появляется косонисходящая депрессия ST с асимметричным отрицательным зубцом T — зеркально в отведениях с глубоким S (V1–V2) может быть небольшой подъём ST.
Часто сопутствует увеличение левого предсердия (P mitrale: широкий двугорбый P в II > 120 мс, двухфазный P в V1 с глубокой отрицательной фазой).
| Критерий | Порог |
|---|---|
| Соколов–Лайон | S(V1)+R(V5/V6) ≥ 35 мм |
| Корнелл (муж.) | R(aVL)+S(V3) > 28 мм |
| Корнелл (жен.) | R(aVL)+S(V3) > 20 мм |
| R в aVL | > 11 мм |
Чувствительность большинства отдельных ЭКГ-критериев ГЛЖ низкая и вариабельная, часто порядка 20–50 % (ниже при ожирении и у пожилых), специфичность обычно выше, но тоже зависит от выбранного критерия и состава популяции. ЭКГ имеет низкую и вариабельную чувствительность, но относительно высокую специфичность: наличие критериев поддерживает ГЛЖ, однако их отсутствие не исключает её; для оценки массы и геометрии ЛЖ нужна эхокардиография.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
При гипертрофии увеличивается масса и толщина стенки левого желудочка, что увеличивает суммарный вектор деполяризации, направленный к левым отведениям. Это даёт больший R в V5–V6, I, aVL и больший реципрокный S в V1–V2. При ГЛЖ может увеличиваться время внутреннего отклонения в V5–V6 вследствие изменения последовательности активации и ремоделирования миокарда; этот признак неспецифичен. Изменения ST-T при выраженной ГЛЖ (strain pattern) отражают вторичные нарушения реполяризации на фоне перегрузки давлением, увеличения массы миокарда и изменённой последовательности активации желудочка; субэндокардиальная ишемия может вносить вклад, но не является обязательным или единственно доказанным механизмом. Появление strain pattern связано с более высоким сердечно-сосудистым риском, а наличие собственно ишемии миокарда нужно оценивать отдельно по клинической картине и дополнительным данным.
Причины
- Артериальная гипертензия (самая частая причина)
- Аортальный стеноз и другие пороки с перегрузкой давлением
- Аортальная и митральная недостаточность (перегрузка объёмом)
- Гипертрофическая кардиомиопатия
- Коарктация аорты
- Интенсивные физические тренировки («спортивное сердце», физиологическая гипертрофия)
- Ожирение
С чем не перепутать
- Блокада левой ножки пучка Гиса — QRS ≥ 120 мс, отсутствие Q в I, aVL, V5–V6, иная морфология комплекса, тогда как при ГЛЖ ширина QRS обычно в норме
- Нормальный высокий вольтаж у молодых худощавых людей и спортсменов — без изменений ST-T и без увеличения левого предсердия
- Задний инфаркт миокарда — высокий R в V1–V2 с иным контекстом (депрессия ST в V1–V3, а не изолированный вольтажный критерий)
- WPW-синдром — укороченный PQ и дельта-волна могут имитировать высокий вольтаж и изменения ST-T
- Гипертрофическая кардиомиопатия — похожие вольтажные критерии, но могут быть глубокие или патологически широкие Q в нижних и/или боковых отведениях, выраженные нарушения ST-T; при апикальной форме — глубокие отрицательные T в прекордиальных отведениях
Клиническое значение и тактика
ЭКГ-признаки ГЛЖ — независимый маркер сердечно-сосудистого риска, ассоциированы с повышенной вероятностью аритмий, сердечной недостаточности и внезапной смерти, особенно при наличии strain pattern. Диагноз ГЛЖ по ЭКГ ориентировочный: чувствительность метода низкая, поэтому при подозрении (вольтажные критерии, баллы Ромхильта–Эстеса ≥ 4) показана эхокардиография для измерения толщины стенок и массы миокарда — она остаётся основным методом подтверждения. Врачу важно учитывать клинический контекст (анамнез АГ, порока, шумы) и не ставить диагноз ГЛЖ только по одной ЭКГ без визуализации.
Частые ошибки при расшифровке
- Применение вольтажных критериев без учёта возраста, пола и телосложения (у молодых и худых высокий вольтаж часто вариант нормы)
- Диагностика ГЛЖ при явной блокаде левой ножки пучка Гиса, когда вольтажные критерии не оценивают
- Игнорирование изменений ST-T (strain pattern), которые повышают диагностическую значимость находки
- Путаница strain pattern с ишемией или цифровой интоксикацией без учёта формы зубца T
- Применение одного критерия вместо комплексной оценки (лучше смотреть сразу несколько: Соколов–Лайон, Корнелл, баллы Ромхильта–Эстеса)
1. Какой индекс используют для диагностики ГЛЖ по сумме S в V1 и R в V5 или V6?
Индекс Соколова–Лайона — классический вольтажный критерий ГЛЖ: S(V1) + R(V5 или V6) ≥ 35 мм.
2. Что характерно для strain pattern при ГЛЖ?
Систолическая перегрузка при ГЛЖ даёт депрессию ST с асимметричным отрицательным T именно в отведениях с высоким R.
3. Сколько баллов по шкале Ромхильта–Эстеса соответствует определённой (definite) ГЛЖ?
В классической шкале Romhilt–Estes 5 баллов и более означают определённую ГЛЖ, 4 балла — вероятную.
Частые вопросы
Как отличить ГЛЖ от блокады левой ножки пучка Гиса?
При БЛНПГ QRS расширен ≥ 120 мс, характерная зазубренная морфология в V5–V6 и I, aVL, отсутствует Q в этих отведениях. При изолированной ГЛЖ ширина QRS обычно нормальная, диагноз строится на вольтажных критериях.
Опасна ли гипертрофия левого желудочка?
ГЛЖ может быть первоначально адаптивным ответом на перегрузку, но патологическая ГЛЖ ассоциирована с повышением риска аритмий, сердечной недостаточности и внезапной смерти и требует лечения причины, обычно артериальной гипертензии. Риск выше при появлении изменений ST-T (strain pattern).
Можно ли поставить диагноз ГЛЖ только по ЭКГ?
ЭКГ даёт ориентировочный диагноз с относительно высокой специфичностью, но низкой и вариабельной чувствительностью. Для подтверждения и оценки степени гипертрофии нужна эхокардиография.
Что такое strain pattern при ГЛЖ?
Это косонисходящая депрессия ST с асимметричным отрицательным зубцом T в отведениях с высоким R (I, aVL, V5–V6), отражающая систолическую перегрузку и более выраженное поражение миокарда.
Почему вольтажные критерии ГЛЖ работают хуже у молодых людей?
У молодых, худощавых людей и спортсменов высокий вольтаж QRS может быть вариантом нормы, что снижает специфичность некоторых критериев, в том числе Соколова–Лайона. Интерпретацию нужно соотносить с полом, возрастом, телосложением и сопутствующими изменениями ST-T, а не ориентироваться на вольтаж изолированно.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Гипертрофии и увеличение камер»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9-е издание
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6-е издание
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.