ЭКГ-критерии
- Ширина комплекса QRS 110–119 мс по критериям AHA/ACCF/HRS 2009 для взрослых — больше нормы (обычно < 110 мс), но меньше критерия полной БПНПГ (≥ 120 мс)
- В отведении V1 (реже V2) комплекс типа rSr', rsr' или сходной морфологии с терминальным зубцом R'; амплитуда R' не является самостоятельным критерием
- В отведениях I и V6 — терминальный зубец S
- Время внутреннего отклонения в V1 (от начала QRS до пика R') может быть слегка увеличено, но само по себе не служит критерием разделения неполной и полной блокады — определяющий параметр — длительность QRS и морфология
- Изменения ST–T при НБПНПГ могут отсутствовать или быть менее выраженными, чем при полной БПНПГ; возможны вторичные дискордантные изменения, особенно в V1–V3. Выраженные или первичные изменения ST–T требуют отдельной оценки
- Ритм в большинстве случаев синусовый, нарушение проведения ограничено только морфологией QRS
Как выглядит на ЭКГ
Основные изменения видны в правых грудных отведениях V1–V2 и в отведениях с направлением вектора влево (I, aVL, V5–V6).
| Отведение | Типичная картина |
|---|---|
| V1–V2 | rSr', rsr' или сходная морфология — начальный r обычно отражает раннюю септальную активацию, небольшой зубец S, затем терминальный зубец R' (позднюя активация правого желудочка); высота R' не является диагностическим критерием |
| I, aVL | нормальный или слегка расширенный терминальный зубец S |
| V5–V6 | терминальный зубец S присутствует как поддерживающий морфологический признак |
По критериям AHA/ACCF/HRS 2009 у взрослых QRS при неполной БПНПГ составляет 110–119 мс при типичной морфологии. QRS ≥ 120 мс при соответствующей морфологии (rsR'/rSR' в V1–V2 и широкая S в I и V6) соответствует полной БПНПГ; одна только длительность QRS диагноз полной блокады не подтверждает. В других классификациях, а также у детей и подростков, для неполной БПНПГ могут применяться более низкие пороги QRS, вплоть до 100 мс. При QRS 100–109 мс правильнее подробно описывать морфологию (например, rsr' в V1) и учитывать возраст и клинический контекст, не ставя диагноз автоматически. Ось сердца обычно не отклонена. Изменения ST–T в V1–V2 при НБПНПГ обычно отсутствуют или минимальны, в отличие от полной блокады, где чаще встречается дискордантная депрессия ST и отрицательный T.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
Правая ножка преимущественно кровоснабжается септальными ветвями передней межжелудочковой артерии, хотя возможны анастомозы и дополнительный вклад правой коронарной артерии — кровоснабжение системы Гиса–Пуркинье вариабельно. Повреждение проводящей системы, её возрастное ремоделирование или перегрузка правых отделов сердца могут замедлять проведение по правой ножке; механизм НБПНПГ не следует связывать с обязательным наличием единственного источника кровоснабжения. При НБПНПГ проведение задержано, но не полностью прервано: правый желудочек деполяризуется позже левого, импульс всё же идёт по специализированной проводящей системе, хотя и с задержкой. Это даёт терминальный зубец R' в V1 — отражение запоздалой активации правого желудочка — но без той грубой задержки и выраженного расширения QRS, которые характерны для полного блока.
Причины
- Вариант нормы, особенно у молодых, спортсменов и людей астенического телосложения (растяжение/поворот сердца, высокое расположение диафрагмы)
- Перегрузка объёмом правого желудочка: дефект межпредсердной перегородки, недостаточность трикуспидального или легочного клапана
- Легочная гипертензия, хроническое лёгочное сердце, ХОБЛ
- Врождённые пороки сердца с перегрузкой правых отделов
- Начальная/лёгкая форма дегенеративного поражения проводящей системы (болезнь Ленегра–Лева)
- Иногда как случайная находка без структурной патологии сердца
С чем не перепутать
- Полная БПНПГ — отличается шириной QRS ≥ 120 мс и, как правило, более выраженным, широким терминальным R' с дискордантными изменениями ST-T в V1–V2
- Синдром Бругада, паттерн 1 типа — отличает куполообразный (coved-type) подъём ST ≥ 2 мм в ≥ 1 правом прекардиальном отведении (стандартные V1–V2 или высокие позиции 2–4-е межреберья) с последующим отрицательным T, а не изолированный rSr' без значимых изменений ST
- Гипертрофия правого желудочка — отличают признаки перегрузки: высокий R в V1, отклонение ЭОС вправо, подтверждают эхокардиографией
- Нормальный вариант неполного r' у здоровых — доброкачественный rSr' обычно сопровождается QRS < 110 мс и отсутствием других изменений ЭКГ; при QRS 110–119 мс и типичной морфологии у взрослых следует рассматривать неполную БПНПГ, окончательное разграничение иногда требует клинического контекста и динамики
Клиническое значение и тактика
У большинства людей без структурной патологии сердца НБПНПГ — доброкачественная находка, не требующая дополнительного обследования, если нет жалоб и других изменений на ЭКГ. При впервые выявленной НБПНПГ врач должен проверить анамнез (пороки сердца, лёгочная патология), оценить признаки перегрузки правых отделов (отклонение ЭОС вправо, увеличение правого предсердия) и при подозрении на структурную патологию направить на эхокардиографию. Изолированная НБПНПГ не рассматривается как показание к специфической антиаритмической терапии или имплантации устройств; тактика определяется основным заболеванием, если оно есть.
Частые ошибки при расшифровке
- Путают с полной БПНПГ без измерения фактической ширины QRS в мс
- Трактуют любой rSr' в V1 как патологию, не учитывая, что это частый вариант нормы
- Не проверяют признаки сопутствующей гипертрофии или перегрузки правого желудочка при наличии клинических показаний
- Принимают неправильное положение электрода V1–V2 (слишком высоко) за НБПНПГ
- Путают с паттерном Бругада при недостаточном внимании к форме сегмента ST
1. Какая ширина комплекса QRS характерна для неполной блокады правой ножки пучка Гиса у взрослых по критериям AHA/ACCF/HRS 2009?
110–119 мс — промежуточное значение между нормой (< 110 мс) и критерием полной блокады (≥ 120 мс).
2. В каком отведении ищут основной диагностический признак НБПНПГ?
В V1 (реже V2) виден характерный комплекс rSr' или rsr', отражающий запоздалую деполяризацию правого желудочка.
3. Что отличает неполную БПНПГ от паттерна Бругада 1 типа в V1?
При паттерне Бругада 1 типа есть специфический коведообразный подъём ST ≥ 2 мм с последующим отрицательным зубцом T, чего при изолированной НБПНПГ нет.
Частые вопросы
Опасна ли неполная блокада правой ножки пучка Гиса?
Сама по себе НБПНПГ в большинстве случаев не опасна и часто является вариантом нормы, особенно у молодых и спортсменов. Клиническое значение зависит от того, есть ли сопутствующая структурная патология сердца или лёгких.
Как отличить неполную блокаду от полной БПНПГ?
Главный критерий — ширина QRS: при неполной блокаде у взрослых обычно 110–119 мс, при полной — 120 мс и более при соответствующей морфологии. Форма комплекса в V1 (rSr', rsr') похожа, но при полной блокаде вторичный R' обычно шире, и чаще есть дискордантные изменения ST-T.
Нужно ли дополнительное обследование при НБПНПГ?
При изолированной находке без жалоб и других изменений на ЭКГ дополнительное обследование обычно не требуется. При подозрении на порок сердца, лёгочную гипертензию или другую структурную патологию показана эхокардиография.
Может ли НБПНПГ быть у здорового человека?
Да, это один из самых частых вариантов нормы на ЭКГ, особенно у молодых людей астенического телосложения и у спортсменов, связанный с особенностями положения сердца и грудной клетки.
Прогрессирует ли неполная блокада в полную?
Изолированная НБПНПГ у здорового человека обычно не прогрессирует. Появление полной блокады со временем требует поиска нового структурного или дегенеративного заболевания проводящей системы (например, прогрессирующего лёгочного сердца), а не рассматривается как естественная эволюция изолированной находки.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Блокады ножек и ветвей»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, последнее издание
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.