ЭКГ-критерии
- Зубец P обычно положительный в I, II и aVF, отрицательный в aVR; в V1 чаще двухфазный, возможен преимущественно положительный вариант — ось P нормальная; оценивать нужно совокупность признаков, а не одно отведение
- Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS (АВ-проведение 1:1)
- Интервал PQ (PR) обычно постоянен от цикла к циклу; как правило 120–200 мс, но может быть удлинён при сопутствующей АВ-блокаде I степени — это не исключает синусовую брадикардию
- ЧСС менее 60 в минуту, рассчитанная по интервалам RR (обычно по средней частоте за запись)
- Синусовый ритм может быть регулярным или иметь физиологическую дыхательную вариабельность RR (отличать выраженную циклическую вариабельность от стабильно удлинённых интервалов — см. «С чем не перепутать»)
- Форма зубца P одинакова во всех циклах одного отведения
Как выглядит на ЭКГ
На ЭКГ при синусовой брадикардии сохраняется нормальная последовательность зубец P → комплекс QRS → зубец T, но интервалы RR удлинены, а частота ритма опускается ниже 60 в минуту.
Зубец P имеет обычную для синусового ритма морфологию: положительный в I, II и aVF, отрицательный в aVR, в V1 чаще двухфазный (возможен и преимущественно положительный вариант). Амплитуда и форма P не меняются от комплекса к комплексу. Интервал PQ обычно постоянен от цикла к циклу и чаще находится в пределах 120–200 мс, но может быть удлинён, например при сопутствующей АВ-блокаде I степени — проведение остаётся 1:1, выпадений QRS нет, однако сам факт удлинения PR свыше 200 мс классифицируется как АВ-блокада I степени и описывается отдельно, наряду с синусовой брадикардией.
Комплекс QRS узкий, если нет сопутствующей блокады ножки пучка Гиса. При изолированной синусовой брадикардии морфология QRS и сегмента ST-T обычная, патология касается только частоты и длины циклов, но это не исключает сопутствующих изменений — блокады ножки, ишемических изменений ST-T, признаков гипертрофии или электролитных нарушений. Их следует оценивать отдельно, а не относить к самой брадикардии.
Ритм при синусовой брадикардии может быть регулярным или иметь физиологическую дыхательную вариабельность RR (учащение на вдохе, замедление на выдохе) — это не противоречит диагнозу. При заметной циклической вариабельности PP/RR, особенно связанной с дыханием, при неизменной морфологии P диагностируют сопутствующую синусовую аритмию; другие причины нерегулярности (экстрасистолы, в том числе блокированные предсердные) следует исключать отдельно.
| Параметр | Норма при синусовой брадикардии |
|---|---|
| ЧСС | менее 60 в мин |
| Зубец P | синусовой морфологии, 1:1 с QRS |
| PQ | обычно 120–200 мс, может быть удлинён при АВ-блокаде I степени |
| QRS | узкий, обычная форма (если нет сопутствующей блокады ножки) |
| Ритм | регулярный или с дыхательной вариабельностью |
Чёткой общепринятой градации тяжести синусовой брадикардии по ЧСС (например, «умеренная» и «выраженная») в руководствах нет — клиническая значимость определяется симптомами, гемодинамикой и причиной, а не самой цифрой ЧСС. При любой частоте, в том числе при выраженной брадикардии, стоит внимательно проверить, нет ли периодов выпадения QRS (признак синоатриальной блокады или синдрома слабости синусового узла) и нет ли замещающих сокращений из нижележащих центров автоматизма — выпадения и паузы требуют дифференциации с АВ-блокадой независимо от исходной ЧСС.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
Синусовый узел задаёт ритм за счёт спонтанной деполяризации клеток-пейсмекеров (автоматизм). Частота этой деполяризации зависит от баланса симпатических и парасимпатических влияний, а также от собственных свойств клеток узла.
При синусовой брадикардии замедляется скорость спонтанной диастолической деполяризации синусовых клеток — чаще всего из-за преобладания парасимпатического (вагусного) тонуса, реже из-за органического поражения самого узла или нарушения его кровоснабжения. Импульс всё равно возникает в синусовом узле и распространяется по обычному пути, поэтому форма зубца P и последовательность возбуждения предсердий и желудочков не меняются — страдает только частота генерации импульсов.
Причины
- Повышенный тонус блуждающего нерва: сон, у тренированных спортсменов, вагусные пробы, рвота, боль
- Физиологический вариант нормы у здоровых людей, особенно у молодых и спортсменов
- Приём лекарств: бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), дигоксин, антиаритмики (амиодарон и др.), клонидин
- Гипотиреоз
- Гипотермия
- Повышенное внутричерепное давление (рефлекс Кушинга)
- Гиперкалиемия и другие электролитные нарушения
- Ишемия или инфаркт миокарда, особенно нижней стенки (вагусный рефлекс и/или ишемия синусового узла)
- Синдром слабости синусового узла, возрастные дегенеративные изменения узла
- Обструктивное апноэ сна, холестаз, желтуха (рефлекторные механизмы)
С чем не перепутать
- Синдром слабости синусового узла — брадикардия сочетается с паузами, синоатриальной блокадой, синдромом тахи-брадикардии; для подтверждения связи симптомов с ритмом у стабильных пациентов применяют амбулаторное мониторирование ЭКГ подходящей длительности — от 24–48-часового холтеровского мониторирования до более длительного патч-мониторинга, наружного или имплантируемого регистратора, в зависимости от частоты эпизодов
- Синусовая аритмия — ЧСС может быть низкой, но интервалы RR заметно колеблются от цикла к циклу (часто связано с дыханием), а не стабильно удлинены
- АВ-блокада 2:1 — на первый взгляд редкий ритм, но при внимательном анализе часть зубцов P не проводится на желудочки (отношение P к QRS не 1:1)
- Узловой (АВ) ритм — зубец P отсутствует, инвертирован или скрыт в QRS, ось P не синусовая
- Синоатриальная блокада II степени — выпадение целых циклов P-QRS с паузой, кратной базовому интервалу PP
Клиническое значение и тактика
Синусовая брадикардия сама по себе не опасна и часто не требует вмешательства, особенно у молодых и тренированных людей без симптомов. Клиническое значение определяется наличием симптомов (слабость, пресинкопе, синкопе, снижение толерантности к нагрузке), гемодинамической значимостью и причиной, вызвавшей брадикардию.
При гемодинамически значимой или остро возникшей симптомной брадикардии (гипотензия, признаки гипоперфузии, ишемия, острая сердечная недостаточность, синкопе с сохраняющейся выраженной брадикардией) помощь не откладывают до амбулаторного мониторирования: нужны немедленный мониторинг ритма и АД, регистрация 12-канальной ЭКГ, поиск и устранение обратимых причин (лекарства, электролитные нарушения, гипотиреоз, ишемия нижней стенки), атропин по показаниям, а при его неэффективности — временная электрокардиостимуляция (чрескожная или трансвенозная) по алгоритмам неотложной помощи при брадикардии.
У стабильных пациентов без острой симптоматики тактика иная: оценивают гемодинамическую значимость, исключают обратимые причины, сопоставляют ЧСС с клинической картиной — выспавшийся спортсмен с ЧСС 45 в мин без симптомов не требует лечения. При хронических или эпизодических симптомах связь с ритмом устанавливают с помощью амбулаторного мониторирования ЭКГ (холтеровское мониторирование при частых симптомах, более длительные методы регистрации при редких эпизодах), оценивают необходимость отмены или коррекции брадикардитических препаратов, исключают синдром слабости синусового узла.
Постоянную электрокардиостимуляцию рассматривают при симптомной дисфункции синусового узла, если симптомы коррелируют с брадикардией или паузами и исключены обратимые причины; универсального порога ЧСС или длительности паузы, автоматически являющегося показанием, нет. Бессимптомная синусовая брадикардия, в том числе у спортсменов и во сне, сама по себе показанием к ЭКС не является.
Частые ошибки при расшифровке
- Диагноз «брадикардия» без проверки морфологии зубца P — можно пропустить узловой ритм или АВ-блокаду высокой степени
- Не оценили характер RR — выраженная синусовая аритмия с низкой средней ЧСС принимается за стабильную брадикардию, а удлинение PR свыше 200 мс не распознаётся как сопутствующая АВ-блокада I степени
- Не посчитали отношение P к QRS — скрытая АВ-блокада 2:1 или 3:1 маскируется под простую брадикардию
- Забыли посмотреть на паузы и выпадения — пропуск синоатриальной блокады или синдрома слабости синусового узла
- ЧСС определена «на глаз» по одному интервалу RR, а не усреднена по записи
- При гемодинамически значимой брадикардии теряют время на амбулаторное мониторирование вместо немедленного мониторинга и неотложных мер
1. Какой признак обязателен для диагноза синусовой брадикардии?
Диагноз требует сохранённого синусового зубца P (положительного в II, отрицательного в aVR) перед каждым QRS и частоты менее 60 в минуту.
2. Что отличает синусовую брадикардию от синусовой аритмии?
При брадикардии интервалы RR стабильно удлинены, при синусовой аритмии они заметно колеблются от цикла к циклу, часто синхронно с дыханием.
3. Какая причина синусовой брадикардии связана с инфарктом миокарда определённой локализации?
Нижний инфаркт миокарда может сопровождаться брадикардией из-за вагусного рефлекса и/или ишемии синусового узла, кровоснабжаемого в большинстве случаев от правой коронарной артерии.
Частые вопросы
Какая ЧСС считается синусовой брадикардией у взрослых?
Частота сердечных сокращений менее 60 в минуту при синусовом ритме (сохранён нормальный зубец P перед каждым QRS). У детей и в разные возрастные периоды пороговые значения возрастной нормы отличаются.
Опасна ли синусовая брадикардия?
Сама по себе нет, особенно у тренированных и бессимптомных людей во сне. Опасность появляется при симптомах гипоперфузии (обмороки, слабость) или когда брадикардия — проявление синдрома слабости синусового узла либо острой ишемии.
Как отличить синусовую брадикардию от синусовой аритмии?
При синусовой брадикардии интервалы RR стабильно удлинены и мало меняются между циклами. При синусовой аритмии интервалы RR заметно колеблются (часто синхронно с дыханием), средняя ЧСС может быть нормальной или сниженной.
Нужно ли лечение при синусовой брадикардии?
Бессимптомная брадикардия, особенно у спортсменов и во время сна, лечения не требует. При острой гемодинамически значимой брадикардии нужны немедленный мониторинг, поиск обратимой причины, атропин и при неэффективности временная электрокардиостимуляция. При хронической симптомной брадикардии без обратимой причины рассматривают постоянную электрокардиостимуляцию.
Может ли синусовая брадикардия быть признаком инфаркта?
Да, особенно при нижнем инфаркте миокарда — брадикардия в этой ситуации может быть связана с вагусным рефлексом и/или ишемией синусового узла, кровоснабжение которого в большинстве случаев идёт от правой коронарной артерии. Такую брадикардию оценивают вместе с характерными изменениями ST-T в отведениях II, III, aVF.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Синусовый узел»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9-е изд.
- Hampton. The ECG Made Easy
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.