ЭКГ-критерии
- Косонисходящая (down-sloping) депрессия сегмента ST в I, aVL, V5–V6
- Асимметричный отрицательный зубец T в тех же отведениях — медленное нисходящее колено, быстрое восходящее
- Направление депрессии ST и инверсии T противоположно главному вектору QRS (дискордантность по отношению к R)
- Вольтажный критерий ГЛЖ часто присутствует, но не обязателен: индекс Соколова–Лайона — S(V1)+R(V5 или V6) ≥35 мм; Cornell voltage — R(aVL)+S(V3) >28 мм у мужчин и >20 мм у женщин; Cornell product — (R(aVL)+S(V3))×длительность QRS >2440 мм·мс
- В V1–V3 иногда небольшая элевация ST и положительный или двухфазный T при глубоком S; это неспецифично, не обязательный критерий, их отсутствие strain не исключает
- Отклонение ЭОС влево при выраженной ГЛЖ
- Увеличение времени внутреннего отклонения в V5–V6 (>0,05 с)
- По критериям Ромхильта–Эстеса ST-T-изменения типа «strain» дают 3 балла без дигиталиса и 1 балл при его приёме
Как выглядит на ЭКГ
Картина складывается из двух компонентов: признаков, совместимых с гипертрофией ЛЖ (часто, но не всегда, высокий вольтаж QRS), и вторичных изменений ST-T.
В отведениях с доминирующим зубцом R — I, aVL, V5–V6 — сегмент ST смещён книзу по типу косонисходящей (down-sloping) депрессии, переходящий в асимметричный отрицательный зубец T: нисходящее колено пологое, восходящее — крутое. Это отличается от более симметричного «коронарного» T при ишемии, хотя форма ST-T не абсолютно надёжна для разграничения.
В правых грудных отведениях V1–V3, где доминирует зубец S, иногда отмечают небольшую элевацию ST и положительный или двухфазный T. Это неспецифичная находка — она не используется самостоятельно для диагностики strain и не является его обязательным компонентом: такие же изменения в V1–V3 встречаются как нормальный вариант, при ранней реполяризации, ишемии и других причинах. Основной критерий — изменения слева: депрессия ST и инверсия T в I, aVL, V5–V6.
| Отведения | QRS | ST | T |
|---|---|---|---|
| I, aVL, V5–V6 | высокий R (часто) | косонисходящая депрессия | асимметричный (-) |
| V1–V3 | глубокий S | иногда небольшая элевация (неспецифично) | (+) или двухфазный, не обязателен |
ЭОС часто отклонена влево, время внутреннего отклонения в V5–V6 увеличено (>0,05 с). Ширина QRS обычно остаётся в пределах нормы, в отличие от БЛНПГ. Важно: strain-паттерн ST-T может встречаться и при пограничном или нормальном вольтаже QRS — низкая чувствительность вольтажных критериев не исключает диагноз.
Механизм
При выраженной гипертрофии миокард ЛЖ утолщён, увеличена мышечная масса и, соответственно, время и путь деполяризации — отсюда часто высокий вольтаж QRS. Реполяризация гипертрофированного миокарда нарушается вторично: изменяется направление и скорость реполяризационной волны, растёт внутрижелудочковое давление в систолу («систолическая перегрузка»), что смещает вектор ST-T. Относительную субэндокардиальную гипоперфузию из-за несоответствия коронарного кровотока возросшей мышечной массе рассматривают как возможный дополнительный фактор, но сам strain-паттерн — это прежде всего следствие изменённой деполяризации и ремоделирования ЛЖ, а не доказательство ишемии. Итоговый вектор ST-T направлен противоположно (дискордантно) главному вектору QRS — отсюда депрессия ST и инверсия T там, где R высокий.
Причины
- Артериальная гипертензия (наиболее частая причина)
- Аортальный стеноз (перегрузка давлением)
- Гипертрофическая кардиомиопатия
- Коарктация аорты
- Длительная перегрузка ЛЖ при аортальной недостаточности в сочетании с гипертензией
- Выраженный спортивный ремоделинг (редко, обычно без истинного strain)
С чем не перепутать
- Ишемия/субэндокардиальное повреждение — strain типично даёт косонисходящую депрессию ST и асимметричную инверсию T, но такие же изменения встречаются и при ишемии; косонисходящая форма не исключает ОКС. Решают клиника, динамика серийных ЭКГ и высокочувствительный тропонин.
- БЛНПГ — там QRS широкий (≥120 мс), характерная морфология (широкий зазубренный R в V5–V6, отсутствие Q в боковых отведениях), а не просто изменения ST-T на фоне узкого QRS.
- Действие дигоксина на ЭКГ — корытообразная (saggy) депрессия ST, тогда как при strain-паттерне депрессия косонисходящая без «корыта»; дигоксин может маскировать или усиливать картину и снижает специфичность ST-T-изменений в шкале Ромхильта–Эстеса.
- Критерии Сгарбоссы / модифицированные критерии Сгарбоссы (Смита) — применяются при подозрении на ИМ на фоне БЛНПГ, а не ГЛЖ с strain; при strain-паттерне ГЛЖ эти критерии не валидированы.
- Гипертрофическая кардиомиопатия — может давать очень глубокие, гигантские отрицательные T (особенно при апикальной форме), не всегда классический strain-паттерн.
Клиническое значение и тактика
Strain-паттерн — не самостоятельный диагноз, а ЭКГ-находка, ассоциированная с более выраженной ГЛЖ и неблагоприятным прогнозом (повышенный риск инсульта, сердечной недостаточности, желудочковых аритмий, внезапной сердечной смерти). Эта ассоциация описана с учётом ряда факторов, включая АГ, но ЭКГ-паттерн не заменяет клиническую оценку и эхокардиографию и не доказывает длительность процесса. Врачу следует:
- подтвердить ГЛЖ эхокардиографически (масса миокарда ЛЖ, толщина стенок);
- искать и корректировать причину перегрузки (АГ, аортальный стеноз);
- не исключать ОКС только на основании косонисходящей формы ST, наличия или отсутствия вольтажных критериев ГЛЖ — при клинике ОКС необходимы серийные ЭКГ, высокочувствительный тропонин, сравнение со старыми ЭКГ и оценка динамики;
- учитывать strain как неблагоприятный прогностический ЭКГ-признак и отдельно оценивать ЭКГ-критерии ГЛЖ, например индексы Соколова–Лайона или Корнелла.
Частые ошибки при расшифровке
- Исключение ОКС только по форме депрессии ST (косонисходящая) или по наличию вольтажных критериев ГЛЖ — так делать нельзя, решает клиника и динамика.
- Ожидание обязательного высокого вольтажа QRS для диагностики strain — паттерн ST-T может быть и без явных вольтажных критериев.
- Игнорирование приёма дигоксина, который меняет форму депрессии ST и снижает специфичность ST-T-критерия в шкале Ромхильта–Эстеса.
- Путаница с БЛНПГ при отсутствии точного измерения ширины QRS.
- Диагностика strain-паттерна только по инверсии T без оценки формы ST-сегмента и направления дискордантности.
1. Какая форма депрессии сегмента ST характерна для strain-паттерна ГЛЖ в отведениях I, aVL, V5–V6?
Для систолической перегрузки ЛЖ типична именно косонисходящая депрессия ST с переходом в асимметричный отрицательный зубец T.
2. Что может наблюдаться в отведениях V1–V3 при strain-паттерне ГЛЖ?
В отведениях с доминирующим зубцом S вектор ST-T может быть направлен противоположно, давая небольшую элевацию ST, но это неспецифичная находка, а не обязательный критерий strain.
3. Как приём дигоксина влияет на оценку ST-T-изменений по критериям Ромхильта–Эстеса?
ST-T-изменения типа «strain» дают 3 балла при отсутствии дигиталиса и 1 балл при его приёме, так как дигоксин снижает специфичность этого признака.
Частые вопросы
Как отличить strain-паттерн ГЛЖ от ишемии миокарда?
При strain депрессия ST типично косонисходящая, а зубец T асимметричен (пологое нисходящее и крутое восходящее колено), часто на фоне вольтажных критериев ГЛЖ. Но такая же форма ST-T встречается и при ишемии, поэтому форма изменений и наличие ГЛЖ не позволяют надёжно исключить ОКС — решающую роль играют клиническая картина, высокочувствительный тропонин и динамика на серийных ЭКГ.
Опасен ли strain-паттерн сам по себе?
Сам паттерн не угрожает жизни напрямую, но ассоциирован с более выраженной ГЛЖ — независимым фактором риска инсульта, сердечной недостаточности и внезапной смерти. Он требует эхокардиографии и коррекции причины перегрузки ЛЖ.
Можно ли поставить ИМпST на фоне strain-паттерна ГЛЖ?
Диагностика сложна, так как исходно есть дискордантные изменения ST-T. Нужно сравнение со старой ЭКГ, оценка динамики и клиники; специфические валидированные критерии (как при БЛНПГ) для ГЛЖ не разработаны, поэтому решение принимается комплексно.
Чем strain-паттерн отличается от действия дигоксина на ЭКГ?
При дигоксине депрессия ST обычно имеет корытообразную (saggy) форму, а при strain-паттерне — косонисходящую без выраженного «провисания». В критериях Ромхильта–Эстеса ST-T-изменения дают 3 балла без дигиталиса и только 1 балл при его приёме, так как дигоксин снижает специфичность этого признака.
Нужна ли ЭхоКГ при выявлении strain-паттерна на ЭКГ?
Да, ЭхоКГ подтверждает и количественно оценивает гипертрофию ЛЖ (толщину стенок, массу миокарда), а также помогает исключить другие причины изменений ST-T, такие как гипертрофическая кардиомиопатия или аортальный стеноз.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Гипертрофии и увеличение камер»
Источники
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.