ЭКГ-критерии
- Длительность зубца P в отведении II ≥ 120 мс (3 мм при 25 мм/с)
- Двугорбый (М-образный) зубец P в II с расстоянием между вершинами ≥ 40 мс
- В V1 терминальная (вторая, отрицательная) фаза зубца P глубиной ≥ 1 мм и длительностью ≥ 40 мс (критерий Морриса, индекс Морриса: глубина × ширина ≥ 0,04 мм·с) — вспомогательный исторический критерий с ограниченной чувствительностью и специфичностью
- В I и aVL зубец P при увеличении левого предсердия обычно сохраняет положительную полярность, но может быть широким или зазубренным; отрицательный P в I нетипичен и требует проверки наложения электродов, эктопического предсердного ритма или декстрокардии
- Ось зубца P может отклоняться от нормального диапазона (0°…+75°), но это неспецифическая находка без установленного диагностического порога для увеличения левого предсердия
Как выглядит на ЭКГ
Нормальный зубец P формируется последовательной деполяризацией правого, затем левого предсердия, поэтому его длительность в норме не превышает 110–120 мс, а в V1 он обычно слабо двухфазный с небольшой начальной положительной и малой отрицательной фазой.
При увеличении левого предсердия вторая половина зубца P (отражающая деполяризацию левого предсердия) затягивается и становится более выраженной:
| Отведение | Признак |
|---|---|
| II | Зубец P шире 120 мс, нередко двугорбый («М-образный»), расстояние между зубцами ≥ 40 мс — классический P mitrale |
| III, aVF | Может быть зазубренным, похожим по форме на II |
| V1 | Двухфазный P: начальная положительная фаза (правое предсердие) + глубокая широкая отрицательная фаза (левое предсердие) ≥ 1 мм глубиной и ≥ 40 мс шириной |
| I, aVL | Обычно сохраняется положительная полярность P, возможна зазубренность или уплощение; отрицательный P в I нетипичен для увеличения левого предсердия |
Удобный количественный ориентир для V1 — индекс Морриса (Morris index): произведение глубины отрицательной фазы (в мм) на её длительность (в с) ≥ 0,04 мм·с. Это исторический и вспомогательный критерий с ограниченной диагностической точностью, его нужно сопоставлять с другими признаками и, при необходимости, с эхокардиографией.
Форма P mitrale в II (широкий, двугорбый) исторически получила название по аналогии с митральным пороком, при котором она часто встречается, хотя причина увеличения предсердия может быть любой.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
ЭКГ-признаки P mitrale отражают задержку и аномалию распространения волны деполяризации по миокарду левого предсердия — они не являются прямым измерением анатомического объёма камеры и не позволяют надёжно отличить дилатацию полости от гипертрофии стенки. Термин «увеличение левого предсердия» на ЭКГ — электрокардиографический маркер, который не заменяет эхокардиографическую оценку размера и объёма предсердия.
Левое предсердие деполяризуется позже правого и формирует терминальную часть зубца P. При задержке его активации вторая половина зубца P удлиняется.
В отведении V1 ось деполяризации левого предсердия направлена преимущественно кзади и влево, то есть от электрода V1 — поэтому формируется отрицательная (негативная) терминальная фаза. В II отведении суммарный вектор обоих предсердий растягивается во времени, из-за чего зубец P расширяется и может расщепляться на два пика — первый от правого, второй (запоздавший) от левого предсердия.
Причины
- Митральные пороки: митральный стеноз (классическая причина P mitrale), митральная недостаточность
- Артериальная гипертензия с диастолической дисфункцией левого желудочка
- Гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатии
- Аортальные пороки с вторичной перегрузкой левого желудочка и предсердия
- Ишемическая болезнь сердца с нарушением диастолической функции ЛЖ
- Застойная сердечная недостаточность любой этиологии
- Врождённые пороки с перегрузкой левых отделов (например, дефект межжелудочковой перегородки)
- Анамнез фибрилляции или трепетания предсердий и предшествующее ремоделирование левого предсердия могут быть связаны с его увеличением (при текущей фибрилляции предсердий зубцы P отсутствуют, а при типичном трепетании заменены волнами F, поэтому эти состояния сами не являются причиной выявляемого на конкретной ЭКГ P mitrale)
С чем не перепутать
- P pulmonale (увеличение правого предсердия) — высокий остроконечный P ≥ 2,5 мм в II, III, aVF при нормальной или малоизменённой ширине; в V1 преобладает положительная начальная фаза, отрицательная фаза не углублена.
- Увеличение обоих предсердий — сочетание критериев: высокий и широкий P в II, выраженная двухфазность в V1 с большой положительной и большой отрицательной фазой.
- Межпредсердная блокада — электрокардиографический диагноз замедления межпредсердного проведения без обязательного увеличения камеры. Частичная блокада: P ≥ 120 мс. Продвинутая (полная) межпредсердная блокада: P ≥ 120 мс с бифазным (+/−) видом зубца P в нижних отведениях II, III, aVF. Эхокардиографию используют для поиска структурной причины, а не для подтверждения самой блокады.
- Артефакт или неправильное наложение электродов конечностей — асимметрия и странная форма P без клинической картины перегрузки левых отделов должны настораживать в пользу технической причины.
- Нормальный вариант у здоровых — лёгкое расщепление P в II без достижения пороговых значений ширины и глубины не считается патологией.
Клиническое значение и тактика
Увеличение левого предсердия — электрокардиографический маркер, а не самостоятельный диагноз. Оно повышает вероятность митрального порока, артериальной гипертензии с поражением сердца, кардиомиопатии и является известным предиктором развития фибрилляции предсердий.
При выявлении P mitrale врач должен:
- оценить клинический контекст (аускультация, анамнез АГ, ИБС, пороков)
- направить на эхокардиографию для оценки размера левого предсердия, клапанного аппарата, диастолической функции ЛЖ
- при впервые выявленном признаке и отсутствии ранее документированной патологии сердца — исключить митральный порок и артериальную гипертензию как наиболее частые причины
- учитывать повышенный риск фибрилляции предсердий у таких пациентов при дальнейшем наблюдении (холтеровское мониторирование по показаниям)
Сам по себе признак P mitrale не требует неотложных действий, но указывает на необходимость структурной оценки сердца.
Частые ошибки при расшифровке
- Диагностировать увеличение левого предсердия только по форме P в одном отведении без измерения ширины и глубины в мм/мс
- Путать P mitrale с P pulmonale, ориентируясь на субъективное «похоже на двугорбый» без количественных критериев
- Не учитывать скорость записи ленты — при 50 мм/с ширина зубца P визуально увеличена вдвое, что может привести к ложноположительному заключению
- Игнорировать V1 и делать заключение только по II отведению, хотя терминальная фаза в V1 — более специфичный критерий
- Приписывать расщепление P исключительно увеличению предсердия, не рассматривая межпредсердную блокаду как альтернативное объяснение
P mitrale: Широкий и Двугорбый в II, Глубокий и отрицательный «хвост» в V1 — думай про левое предсердие
1. Какой из перечисленных является классическим ЭКГ-критерием электрокардиографической аномалии левого предсердия в V1?
Глубокая широкая негативная терминальная фаза в V1 — классический критерий P mitrale, хотя его чувствительность и специфичность ограничены и требуют клинико-эхокардиографической корреляции.
2. Какова минимальная длительность зубца P в отведении II, указывающая на увеличение левого предсердия?
Ширина зубца P ≥ 120 мс (3 мм при 25 мм/с) в II отведении — один из основных критериев P mitrale.
3. Какое состояние чаще всего ассоциируется с классическим P mitrale?
Название P mitrale исторически связано с митральным стенозом, при котором перегрузка и увеличение левого предсердия выражены особенно часто.
Частые вопросы
Как отличить P mitrale от P pulmonale?
P mitrale — широкий (≥ 120 мс), часто двугорбый зубец P в II с выраженной отрицательной терминальной фазой в V1. P pulmonale — высокий (≥ 2,5 мм в II, III, aVF), но не расширенный зубец P, в V1 преобладает позитивная фаза. Ширина против амплитуды — главный ориентир.
Опасно ли увеличение левого предсердия само по себе?
Сам ЭКГ-признак не опасен, но указывает на структурную патологию сердца (чаще митральный порок, АГ, кардиомиопатию) и повышает риск развития фибрилляции предсердий. Требуется поиск причины, а не экстренное лечение самого признака.
Какой критерий P mitrale в V1 наиболее известен?
Классический индекс Морриса — терминальная отрицательная сила зубца P в V1 (произведение глубины в мм и длительности в с) ≥ 0,04 мм·с. Это вспомогательный, исторически используемый критерий с ограниченной диагностической точностью, его нужно сопоставлять с другими признаками и с эхокардиографией.
Может ли ЭКГ быть нормальной при увеличенном левом предсердии по эхокардиографии?
Да, чувствительность ЭКГ-критериев увеличения левого предсердия ограничена: умеренное увеличение может не давать явных изменений зубца P. Эхокардиография точнее оценивает размер камеры.
Связано ли увеличение левого предсердия с фибрилляцией предсердий?
Да, увеличенное левое предсердие — один из основных структурных предикторов возникновения и рецидивирования фибрилляции предсердий, поэтому такие пациенты требуют внимания к ритму при дальнейшем наблюдении.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Гипертрофии и увеличение камер»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, актуальное издание
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.